Приложение. Разрешение на вывоз (Рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку выдачи разрешений

на вывоз за пределы территории

Российской Федерации отдельных

видов товаров медицинского

назначения по перечню согласно

приложению N 6 к постановлению

Правительства Российской Федерации

от 9 марта 2022 г. N 312

"О введении на временной основе

разрешительного порядка вывоза

отдельных видов товаров за пределы

территории Российской Федерации",

утвержденному приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 15 января 2024 г. N 39

Рекомендуемый образец

РАЗРЕШЕНИЕ НА ВЫВОЗ

N _________/___ от "__" _______ 20__ г.

(наименование органа государственной власти Российской Федерации, выдавшего разрешение на вывоз)

Выдано
		(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения юридического лица, адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя)
в целях вывоза за пределы территории Российской Федерации
Код ТН ВЭД ЕАЭС ____________

Наименование товара	Количество	Единица измерения

Получатель
		(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения юридического лица, адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя)

Страна транзита (при наличии)
		(транзит по территории)

Товар имеет (может иметь) медицинское назначение (применение)	ДА/НЕТ
Товар является зарегистрированным на территории Российской Федерации медицинским изделием	ДА/НЕТ

Наименование медицинского изделия с указанием модели	Наименование производителя и страна производства	Код вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий	Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения

Подпись _________ Дата ___________

Разрешение на вывоз действительно по "__" _________ 20__ г.


		(фамилия, имя, отчество (при наличии)
МП

		(должность)