Приложение 3. Именная заявка (для спортсменов младше 16 лет)

Приложение 3

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

(для спортсменов младше 16 лет)

на участие в

Место проведения

Сроки проведения

от команды

Руководитель команды

Контакты

Сопровождающий команды

Контакты

N п/п

Фамилия, имя

Год рождения

Спорт. разряд

Субъект Российской Федерации, Город

Участие в команде

(да/нет)

Дисциплина

Группа для жеребьевки

(не более 1 в группе)

Допуск врача

1.

2.

3.

4.

К спортивным соревнованиям допущено

человек

Врач (ФИО)

Представитель команды (ФИО)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

Подпись и печать

Руководитель региональной спортивной федерации

Подпись и печать