Приложение 1. Именная заявка (для спортсменов старше 16 лет)

Приложение 1

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

(для спортсменов старше 16 лет)

на участие в

Место проведения

Сроки проведения

от команды

Руководитель команды ____________ Контакты: тел. _______, Email: ________

Сопровождающий команды ________ Контакты: тел. ________, Email: _______

N п/п

ФИС-код

РУС-код

Фамилия, имя

Год рождения

Спорт. звание/разряд

Субъект Российской Федерации, Город

Участие в команде (да/нет)

Дисциплина

Допуск врача

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

К спортивным соревнованиям допущено

человек

Врач (ФИО)

Представитель команды (ФИО)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

Подпись и печать

Руководитель региональной спортивной федерации

Подпись и печать