Акт сдачи в эксплуатацию автоматических средств локализации взрывов или средств взрывозащиты горных выработок (рекомендуемая форма)

УТВЕРЖДАЮ

Главный инженер шахты

_____________________

"__" __________ 20__ г.

АКТ

сдачи в эксплуатацию автоматических средств локализации

взрывов или средств взрывозащиты горных выработок

На шахте __________________________________________ техническим отделом

(название шахты, угледобывающая организация)

разработана документация на установку автоматического средства локализации

взрывов или средства ВЗГВ в горной выработке, которая включена в раздел

"Взрывозащита шахты" проекта.

В соответствии с разработанной документацией на шахте установлено

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(АСЛВ, средство ВЗГВ)

Горная выработка _________________________________________________________.

АСЛВ или средство ВЗГВ N ____, комплектация _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(основные технические характеристики)

На участке АБ заведены журналы по обслуживанию, контролю и эксплуатации

АСЛВ или средства ВЗГВ, а у каждого места установки средства в шахте

укреплен аншлаг установленного образца.

Персонал, осуществляющий контроль состояния АСЛВ или средства ВЗГВ,

ознакомлен с устройством и правилами его эксплуатации.

АСЛВ или средство ВЗГВ принято в эксплуатацию.

Главный инженер шахты

__________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Начальник участка АБ

__________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Начальник участка

__________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Представитель сервисного центра по монтажу, наладке, обслуживанию и ремонту

АСЛВ или средства ВЗГВ ____________________________________________________

(должность, (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))