График отбора проб для определения содержания пыли в рудничной атмосфере и содержания в пыли свободного диоксида кремния (рекомендуемая форма)

(рекомендуемая форма)

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации, Технический руководитель

выполняющей отбор проб угледобывающей организации

____________________________ ____________________________

"__" _______________ 20__ г. "__" _______________ 20__ г.

ГРАФИК

отбора проб для определения содержания пыли в рудничной атмосфере

и содержания в пыли свободного диоксида кремния

Шахта _____________

на ___ квартал 20__ г.

Наименование горной выработки (помещения)

Место измерения (рабочее место)

Время проведения

Количество замеров (проб)

Примечание

Дата

Смена

1

2

3

4

5

6

Начальник участка АБ ______________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата)