Приложение N 2. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 2

Заявка на участие в соревнованиях

(название соревнований, согласно Положению/Регламенту о соревнованиях)
_________________ 20__ г.		г. ________________________
сроки проведения, согласно ЕКП		город проведения
от ________________________________________________________________
(субъект РФ)
Руководитель команды: Контактный телефон:

N	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	Спортивная квалификация (разряд/звание)	Стилевая квалификация (кю, дан)	Спортивная дисциплина (весовая категория и/или ката и/или ката-группа)	Тренер(ы) (ФИО полностью)	Виза врача

Всего допущено к участию в соревнованиях ____________________ спортсменов
		(прописью)
Печать и подпись медицинской организации				М.П.
	(подпись)		(фамилия и инициалы врача, дата допуска)	(организации)
Подпись и печать руководителя аккредитованной региональной спортивной организации по киокусинкай				М.П.
	(подпись)		(должность, фамилия и инициалы)
Подпись и печать Руководителя органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС				М.П.
	(подпись)		(должность, фамилия и инициалы)