Приложение N 2. Листок освобождения от исполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности (рекомендуемый образец)

ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ИСПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ

ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N ______________________________

___________________________________________________________________________

наименование и адрес медицинской организации уголовно-исполнительной

системы Российской Федерации

┌──┐

ПЕРВИЧНЫЙ │ │ ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ____________________

└──┘

Фамилия и инициалы

Выдан "_____" ________________ 20__ г. лечащего врача

число месяц (прописью) (фельдшера, зубного врача) _________

_______________________________________ Дата рождения ______________ г.

фамилия, имя, отчество (при наличии)

нетрудоспособного в соответствии

с документом, удостоверяющим личность

Место службы ______________________________________________________________

наименование структурного подразделения ФСИН России,

учреждения или органа уголовно-исполнительной

системы Российской Федерации

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе

заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического

или иного токсического опьянения; долечивание в санаторно-курортной

организации непосредственно после лечения в стационарных условиях; уход за

больным членом семьи; карантин; протезирование в стационарных условиях;

беременность и роды, иные причины:

---------------------------------------------------------------------------

(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия, имя,

отчество (при наличии), возраст больного, родственные связи по отношению к

сотруднику; при долечивании в санаторно-курортной организации

непосредственно после лечения в стационарных условиях - даты начала и

окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной

организации)

___________________________________________________________________________

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное

подчеркнуть)

с "_____" ________________ 20__ г. по "_____" ________________ 20__ г.

число месяц (прописью) число месяц (прописью)

___________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: _____._____. 20__ г. __________________________

________________________ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _________

Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________

(дата (цифрами число, месяц, год) и номер

протокола заседания врачебной комиссии)

ПРИСТУПИТЬ К ИСПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с "_____" _________ 20__ г.

число месяц

(прописью)

Выдан новый листок (продолжение) N ________________________________________

Лечащий врач

(фельдшер, зубной врач) _________________ _________________

должность, подпись

фамилия, инициалы и личная печать

Председатель врачебной комиссии _________________ _________________

фамилия, инициалы подпись