Приложение N 4. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Порядку (п. 4)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Федеральная служба безопасности Российской Федерации
от		,
	(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего(ей) по адресу:
		,
документ, удостоверяющий личность (паспорт), серия _________ N ______________, выданный

(кем и когда выдан)
		,
телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи

с увольнением с военной службы (отчисления с военных сборов) в связи с

признанием не годным(ой) к военной службе вследствие увечья (ранения,

травмы, контузии), заболевания, полученных при исполнении обязанностей

военной службы.

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет

N _________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации,

его место нахождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

__ ________________ 20__ г.
	(подпись)

Подпись заявителя			заверяю.
		(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности
	(подпись)	(инициалы и фамилия)
М.П.