Члены семьи, которым назначается пенсия

Члены семьи, которым назначается пенсия:

Степень родства

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Число, месяц и год рождения

Отметки о прекращении выплаты пенсии

дата

причина

1

2

3

4

5

Работник пенсионного отдела _____________ _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Начальник пенсионного отдела _____________ _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Место жительства или место пребывания получателя пенсии: _________________.

--------------------------------

<1> Статья 43 Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей".