Дополнительные сведения

Дополнительные сведения:

1. В настоящее время семья ___________________________________________.

(получает пенсию, вид пенсии, какое время

и в каком размере)

2. После смерти супруга(и) в повторный брак ______________ (вступал(а),

не вступал(а)).

3. Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии,

включая надбавки, повышения, увеличения и районный коэффициент, либо

лишающих права на их дальнейшее получение, обязуюсь незамедлительно

сообщить в пенсионный отдел.

4. Я ознакомлен(а) со статьей 56 Закона Российской Федерации

от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную

службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной

службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной

системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах

принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей", в

соответствии с которой лица несут ответственность за недостоверность

сведений, содержащихся в заявлениях, представляемых ими в пенсионный отдел

для назначения и выплаты пенсии.

5. Прошу начисленную мне пенсию перечислять (указать нужное):

┌─┐

5.1 │ │ через Банк по следующим реквизитам

└─┘

___________________________________________________________________________

(указывается наименование Банка, если счет открыт в Банке,

то номер подразделения Банка,

___________________________________________________________________________

населенный пункт на территории Российской Федерации,

в котором находится Банк)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Корреспондентский счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

Счет получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

пенсионных выплат N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

5.2 │ │ через организацию федеральной почтовой связи

└─┘

_______________________________________________________________________

(адрес в пределах местонахождения организации федеральной

почтовой связи)

6. Мне разъяснено, что ФССП России ответственности за выплату пенсии

выбранным мною Банком не несет.

К заявлению прилагаю:

а) копию свидетельства о смерти; з) выписку из акта медико-социальной

экспертизы;

б) копию свидетельства о браке; и) справку из Социального фонда России

о неполучении (получении) пенсии

в) реквизиты счета;

г) копию пенсионного страхового к) __________________________________;

свидетельства обязательного

пенсионного страхования;

д) фотография размером 35 x 45 мм л) __________________________________;

(на матовой бумаге);

е) копию документа, м) __________________________________;

удостоверяющего личность;

ж) документы, подтверждающие н) __________________________________.

совместное проживание;

"__" __________ 20__ г. _____________

(подпись)

"__" __________ 20__ г. _____________________________________

подпись и фамилия должностного лица,

принявшего документы