Приложение N 2. Стандартная форма обращения физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, которому уступлено право требования потребителя финансовых услуг к финансовой организации, направляемого финансовому уполномоченному в электронной форме

Дата направления обращения: _______________

Сведения о финансовой организации:

наименование: ____________________________

место нахождения: _________________________

адрес: ____________________________________

ИНН <*>: _________________________________

Сведения о лице, направляющем обращение:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________

дата рождения: ____________________________

место рождения: ___________________________

вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи <*>: _____________

СНИЛС <*>: ______________________________

место жительства (место пребывания <*>): ____

дата государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя <*>: ______

ИНН <*>: ________________________________

почтовый адрес: ___________________________

номер телефона: ___________________________

адрес электронной почты <*>: _______________

ОБРАЩЕНИЕ

Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): _________________________________________________________________________

Размер требований имущественного характера:

Существо спора:

Сведения о факте направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) в финансовую организацию: ______________________________________

Согласие на осуществление финансовым уполномоченным замены финансовой организации, в отношении которой подано обращение, на финансовую организацию, которая несет обязательства перед заявителем, при выявлении финансовым уполномоченным факта подачи обращения в отношении ненадлежащей финансовой организации <2>:

да

нет

Приложения к обращению:

- копия договора с финансовой организацией (при наличии);

- копия заявления о восстановлении нарушенного права (в случае, если заявителем до направления обращения финансовому уполномоченному направлялось такое заявление), а также копия ответа финансовой организации (при наличии);

- копия документа, подтверждающего переход права требования потребителя финансовых услуг к заявителю;

- копия платежного документа, подтверждающего внесение платы за рассмотрение финансовым уполномоченным обращения;

- копии документов, свидетельствующих об использовании сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному иных способов разрешения спора (в случае, если сторонами таковые использовались);

- копии иных документов, которые имеют значение для разрешения спора по существу (при наличии).