3.1. Лечение рака уретры у женщин

- Рекомендуется при наличии поверхностных (cT1) опухолей дистальной уретры <1 см у женщин применение 2 лечебных подходов: хирургического удаления новообразования или лучевой терапии в монорежиме [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: объем хирургического лечения определяется размерами опухоли и может заключаться в иссечении, электроэксцизии, лазерной вапоризации или коагуляции опухоли, циркулярной резекции мочеиспускательного канала.

Лучевая терапия при поверхностном раке дистальной уретры применяется в виде внутриполостной или внутритканевой брахитерапии с подведением к опухоли суммарной очаговой дозы (СОД) 50 - 65 Гр. Применение данных методик позволяет добиться хорошего местного эффекта и сохранить самостоятельное мочеиспускание.

- Рекомендуется женщинам с раком дистальной уретры категории T1 и размерами новообразования от 1 до 4 см проведение внутриполостной/внутритканевой лучевой терапии с последующим хирургическим удалением резидуальной опухоли при неполном эффекте проведенного облучения [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: применяется внутриполостная/внутритканевая лучевая терапия с использованием 1 или 2 имплантов 192Ir в сочетании с наружным облучением зоны опухоли и регионарных лимфатических узлов. К опухолевому очагу подводится СОД от 70 до 85 Гр в зависимости от размеров новообразования. СОД на паховые и подвздошные области при отсутствии увеличенных лимфатических узлов составляет 50 Гр. Наличие метастазов в паховых и тазовых лимфатических узлах требует увеличения СОД до 60 - 65 Гр. Тяжелые осложнения облучения (кишечная непроходимость, свищи, стриктуры уретры, недержание мочи) наблюдаются у 15 - 40% пациентов. Пациенткам с неполным эффектом лучевой терапии рекомендовано удаление резидуальной опухоли через 4 - 6 нед после завершения облучения. Объем операции может включать резекцию уретры или уретрэктомию с цистостомией.

- Рекомендуется проведение комбинированного лечения (неоадъювантной химиотерапии с последующим удалением резидуальной опухоли или химиолучевой терапии) женщинам с раком уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4 [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выбирать режим неоадъювантной химиотерапии в зависимости от гистологического строения первичной опухоли у женщин с раком уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4 [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии у женщин с переходно-клеточным (уротелиальным) раком уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4:

При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина**:

- M-VAC (#метотрексат** 30 мг/м² внутривенно (в/в) капельно 1, 15, 22-й дни, #винбластин** 3 мг/м² в/в капельно, 2, 15, 22-й дни, #доксорубицин** 30 мг/м² в/в капельно, 2-й день и #цисплатин** 70 мг/м² в/в капельно, 2-й день, каждый 28-й день, до 4 - 6 циклов) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

- MCV (#метотрексат** 30 мг/м², в/в капельно, 1, 8 дни, #винбластин** 4 мг/м² в/в капельно, 1, 8 дни и #цисплатин** 100 мг/м², в/в капельно, 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [70].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- GC (гемцитабин** 1000 мг/м² в/в капельно 1, 8, 15 дни, #цисплатин** в/в капельно, 70 мг/м² 2-й день, каждый 28-й день, до 4 - 6 циклов) [21, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- GTC (#гемцитабин** 1000 мг/м² в/в капельно 1-й и 8-й дни, #паклитаксел** 80 мг/м2 в/в капельно 1-й и 8-й дни, #цисплатин** 70 мг/м², в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [24, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- У пациенток с противопоказаниями к #цисплатину** рекомендуются режимы на основе #карбоплатина**:

CarboGem (#гемцитабин** 1000 мг/м² в/в капельно, 1-й и 8-й дни, #карбоплатин** AUC 4 - 5 в/в капельно, 1-ый или 2-й день (назначение на 2-ой день более безопасно для пациента), каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется использовать следующие режимы неоадъювантной химиотерапии у женщин с плоскоклеточным раком или аденокарциномой уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4:

При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина**:

- GTC (#гемцитабин** 1000 мг/м² в/в капельно 1-й и 8-й дни, #паклитаксел** 80 мг/м², в/в капельно 1-й и 8-й дни, #цисплатин** 70 мг/м², в/в капельно 2-й день, каждый 21-й день, до 4 - 6 циклов) [24, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- При противопоказаниях к #цисплатину** рекомендуется его замена на #карбоплатин** (внутривенно капельно, AUC 4-5, каждый 21 день) [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется применение дистанционной лучевой терапии в составе комбинированного лечения женщинам с раком уретры категории cT1 при размерах новообразования, превышающих 4 см, а также при опухолях категорий cT2 - T4 [17, 20, 30 - 32, 80].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: возможность применения химиолучевой терапии как альтернативы хирургическому вмешательству при плоскоклеточном раке уретры доказана в нескольких сериях наблюдений [30 - 32]. Частота полных эффектов при использовании дистанционной лучевой терапии в сочетании с радиомодифицирующими препаратами (#митомицин** в/в болюсно, 10 мг/м², 1, 29 дни #фторурацил** 1000 мг/м² в/в инфузия в течение 24 часов, 1 - 4 и 29 - 32 дни) составляет 80%, 5-летняя общая и специфическая выживаемость - 52 и 68% соответственно. При неполном эффекте химиолучевой терапии хирургическое удаление резидуальной опухоли увеличивает выживаемость [32, 80].

- Рекомендуется выполнение хирургического удаления резидуальной опухоли в составе комбинированного лечения женщинам с раком уретры, не достигшим полного эффекта после лучевой терапии или не имеющим прогрессирования заболевания в процессе неоадъювантной химиотерапии, с потенциально удалимой опухолью [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: хирургическое вмешательство выполняется через 4 - 6 нед после окончания неоадъювантного лечения. При новообразовании, располагающемся в пределах мочеиспускательного канала (T1), возможно выполнение уретрэктомии. Распространение опухоли на периуретеральные ткани, вагину (T2-3) требует выполнения уретрэктомии, вульвэктомии и удаления передней стенки влагалища. При вовлечении в процесс шейки мочевого пузыря (T3) рекомендуется уретрэктомия с резекцией шейки мочевого пузыря. При большей распространенности опухолевого процесса (T3 - 4) проводят цистуретрэктомию с резекцией передней стенки влагалища.

С целью радикального удаления опухоли в ряде случаев требуется расширение объема хирургического вмешательства:

- при вовлечении в процесс соседних тканей и органов возможно выполнение экстирпации матки с придатками;

- удаление нижних ветвей лонных костей;

- частичная или тотальная симфизэктомия;

- резекция мочеполовой диафрагмы.

После выполнения уретрэктомии с сохранением мочевого пузыря рекомендуется наложение цистостомы. После цистуретрэктомии наиболее распространенным методом отведения мочи является операция Брикера. У ослабленных пациентов с целью уменьшения продолжительности и травматичности хирургического вмешательства возможно наложение уретерокутанеостом.

- Рекомендуется выполнение паховой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли только при наличии увеличенных паховых лимфатических узлов женщинам с раком уретры [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнение тазовой лимфаденэктомии во время удаления первичной опухоли только при наличии увеличенных тазовых лимфатических узлов женщинам с раком уретры [17, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: в настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии. Большинство исследователей считает, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется.

- Рекомендовано назначение адъювантной иммунотерапии #ниволумабом** 240 мг 1 раз в 2 недели в/в капельно больным переходно-клеточным (уротелиальным) раком уретры T2-4 и/или N+ после радикального хирургического лечения независимо от проведения неоадъювантной ХТ [72].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).