3.2.2. Неоадъювантная и адъювантная системная терапия

Доказательная база, обосновывающая применение периоперационной ХТ у больных УРВМП, крайне скудная.

- Рекомендуется проведение неоадъювантной терапии отобранным больным УРВМП pT3 - T4 и/или pN+, у которых техническая возможность радикального удаления опухолевых масс представляется сомнительной [83 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: по данным нескольких небольших исследований и их метаанализа, неоадъювантная ХТ у больных УРВМП, которым планировалась РНУ с резекцией устья мочеточника, позволяет снизить категорию Т, уменьшить частоту рецидивов и снизить риск смерти на 59% [83 - 87]. Однако методологические особенности завершенных исследований обусловливают низкую доказательную ценность полученных результатов и не позволяют рекомендовать неоадъювантную ХТ в качестве стандартного лечебного подхода всем пациентам.

- Рекомендуется для проведения неоадъювантной ХТ использовать режимы, основанные на препаратах платины [83 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: в завершенных к настоящему времени исследованиях неоадъювантной ХТ у больных УРВМП чаще всего применялись режимы: гемцитабин**, цисплатин**; гемцитабин**, карбоплатин**; метотрексат**, доксорубицин**, цисплатин**, винбластин** [83 - 87].

- Рекомендуется проведение адъювантной ХТ гемцитабином** и препаратом платины больным УРВМП pT3-Т4 и/или pN+, подвергнутых радикальному хирургическому лечению [50, 88 - 92].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: в рандомизированном исследовании III фазы было продемонстрировано, что адъювантная ХТ, основанная на препарате платины (цисплатине** или карбоплатине** при противопоказаниях к цисплатину**) и гемцитабине**, увеличивает специфическую и безметастатическую выживаемость при УРВМП T2 - T4 и/или N+ по сравнению с наблюдением. Данные по ОВ ожидаются [50].

- Рекомендуется проведение адъювантной терапии #ниволумабом** (240 мг в/в капельно 1 раз в 2 нед в течение 1 года) больным УРВМП pT3-4N0/+M0R0, независимо от статуса PD-L1 и проведения неоадъювантной ХТ [93, 94].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: по данным рандомизированного исследования III фазы CheckMate 275, включавшем 709 радикально оперированных больных УР группы высокого риска прогрессирования (T2-4 и/или N+), в том числе - 21% больных УРВМП, получавших или не получавших неоадювантную ХТ, адъювантная иммунотерапия #ниволумабом** достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость, выживаемость без рецидива за пределами мочевыводящих путей, безметастатическую выживаемость независимо от статуса PD-L1 в опухоли и проведения неоадювантной ХТ. Адъювантная иммунотерапия ассоциирована с благоприятным профилем безопасности и не ухудшает качество жизни пациентов [93 - 95].