3.1.2. Органосохраняющее лечение

- Рекомендуется выполнение органосохраняющего лечения больных УР собирательной системы почки только в учреждениях, обладающих необходимым опытом и техническим оснащением [50, 25].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется органосохраняющее хирургическое лечение в объеме эндоскопической или перкутанной электрорезекции, электрокоагуляции или лазерной аблации опухоли мочеточника следующим категориям пациентов:

-- с солитарными опухолями мочеточника менее 1,5 см, имеющими строение папиллярного УР LG и соответствующим категории cTa - T1 [25, 51, 52];

-- с двухсторонними опухолями верхних мочевых путей, опухолями мочеточника единственной почки или единственной функционирующей почки, тяжелой хронической болезнью почек, наследственными синдромами, ассоциированными с высоким риском развития опухолей верхних мочевыводящих путей (прежде всего с СЛ) [25, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется биопсия опухоли до выполнения электрокоагуляции или лазерной аблации опухоли мочеточника [50, 25].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется для лазерной коагуляции мочеточника у больных УР использовать лазеры Nd:Yag (глубина пенетрации 4 - 6 мм) или Ho:Yag (микропенетрация менее 0,5 мм) [52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнение резекции мочеточника следующим категориям пациентов:

-- с УР верхней и средней третей мочеточника Ta - T1LG, которым невозможно выполнить эндоскопическое хирургическое вмешательство;

-- с УР нижней трети мочеточника независимо от категории T и злокачественного потенциала (grade);

-- с опухолями мочеточника тяжелой хронической болезнью почек, наследственными синдромами, ассоциированными с высоким риском развития опухолей верхних мочевыводящих путей (прежде всего с СЛ) [25, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: резекция мочеточника должна выполняться в пределах визуально не измененной части органа. При опухолях нижней трети мочеточника обязательно также удаление части стенки мочевого пузыря с мочеточниковым устьем. Метод реконструкции мочеточника выбирается индивидуально, при этом может использоваться анастомоз конец-в-конец, анастомоз культи резецированного мочеточника с мочевым пузырем, вторым мочеточником, операция Боари, замещение дефекта петлей тонкой кишки [70 - 73].

Радикальная нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника

- Рекомендуется выполнение радикальной РНУ с резекцией устья мочеточника следующим категориям пациентов:

-- с УР верхней и средней третей мочеточника cT > T1 и/или HG;

-- с УР мочеточника, которым невозможно выполнить органосохраняющее лечение [52].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: РНУ с резекцией устья мочеточника при УР мочеточника выполняется по тем же принципам, которые описаны для рака собирательной системы почки - использование открытого доступа при инвазивных опухолях, профилактика вскрытия просвета мочевых путей во время операции, выполнение резекции мочевого пузыря с устьем мочеточника со стороны поражения [52].

- Рекомендуется выполнить удаление забрюшинных ЛУ во время РНУ с резекцией устья мочеточника больным УР мочеточника cT2 - T4 и/или HG [63 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при УРВМП зависит от категории T и злокачественного потенциаал (grade) опухоли, составляя 2,2% при категориях Ta - T1 и 0% при LG [63, 66]. В случаях, когда адекватное дооперационное стадирование по категории T и/или оценка злокачественного потенциала (grade) невозможны, решение о лимфодиссекции принимается индивидуально.

Лечебная роль лимфодиссекции у больных УРВМП окончательно не доказана, тем не менее, адекватное стадирование опухолевого процесса при гистологическом исследовании препаратов, полученных во время лимфодиссекции, дает возможность отобрать кандидатов для адъювантного лечения, имеющего доказанную эффективность (см. ниже).

Оптимальные границы лимфодиссекции не определены. Согласно данным единственного исследования, целесообразно удаление лимфатических узлов:

- при раке верхней и средней третей мочеточика от ножек диафрагмы до уровня бифуркации аорты (паракавальных - при правостороннем, парааортальных - при левостороннем поражениии);

- при раке нижней трети мочеточника - от уровня бифуркации аорты сверху до входа в паховый канал снизу, от латерального кожного нерва бедра латерально, до стенки мочевого пузыря медиально [68].

- Рекомендуется выполнение патологоанатомического исследования операционного материала - препаратов удаленных тканей больных УРВМП [69].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности рекомендаций - 1).