Сведения о высококвалифицированном специалисте (подтверждаются копией документа, удостоверяющего его личность)

Сведения о высококвалифицированном специалисте ┌─────────────────┐

(подтверждаются копией документа, удостоверяющего │ │

его личность) │ │

│ │

Фамилия ___________________________ ___________________ │ место │

(буквами русского алфавита) (буквами латинского │ для цветной │

алфавита) │ фотографии │

Имя _______________________________ ___________________ │ │

(буквами русского алфавита) (буквами латинского │ │

алфавита) │ │

Отчество Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ (30 мм x 40 мм) │

(при наличии) ______________ рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(буквами └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

русского в формате │ │

алфавита) ДД ММ ГГ │ │

Гражданство │ │

Пол ______ (подданство) _______________________________ │ │

(сведения о наличии двух и │ │

более гражданств (подданств) └─────────────────┘

указываются через запятую)

Место рождения _______________ ____________________________________________

(государство) (населенный пункт в государстве рождения)

Место постоянного

проживания _____________ ___________________________________________

(государство) (населенный пункт в государстве постоянного

проживания)

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина

┌────────────┐ ┌──────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ Номер │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │

└────────────┘ └──────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в формате

ДД ММ ГГ

Кем выдан _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения об изменении ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

фамилии, имени, отчества │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(с указанием причины и даты изменения)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Контактный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес предполагаемого места пребывания

(республика, край, область,

населенный пункт, район, улица,

дом, корпус, квартира)

___________________________________________________________________________

Сведения о договоре (полисе) медицинского страхования либо договоре,

заключенном работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской

организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и

специализированной медицинской помощи _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о ранее выданном разрешении на работу

Разрешение на работу ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

выдано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(кем выдано)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Срок действия: с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Разрешение на работу: серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Полное наименование предыдущего работодателя, заказчика работ (услуг) _____

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес в пределах местонахождения предыдущего работодателя, заказчика работ

(услуг) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Субъект Российской Федерации, где ранее осуществлял высококвалифицированный

специалист трудовую деятельность __________________________________________

___________________________________________________________________________

Субъект Российской Федерации, где предполагается осуществление

высококвалифицированным специалистом трудовой деятельности ________________

(в случае

___________________________________________________________________________

если в соответствии с трудовым договором или гражданско-правовым договором

___________________________________________________________________________

о выполнении работ (оказании услуг) предполагается осуществление

высококвалифицированным специалистом трудовой деятельности на территориях

двух и более субъектов Российской Федерации, указываются

все предполагаемые субъекты Российской Федерации)

Разрешение на работу ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

запрашивается на срок с │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в формате ДД ММ ГГГГ в формате ДД ММ ГГГГ

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности)

высококвалифицированного специалиста в соответствии с трудовым или

гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг) ________

___________________________________________________________________________

Сведения, служащие для оценки компетентности и уровня квалификации

приглашаемого высококвалифицированного специалиста (все позиции подлежат

заполнению объективными, достоверными и проверяемыми сведениями; в случае

отсутствия каких-либо сведений в соответствующей графе пишется слово

"нет"):

Сведения и документы, подтверждающие наличие у высококвалифицированного

специалиста профессиональных знаний и навыков _____________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о документах, подтверждающих наличие у высококвалифицированного

специалиста профессионального образования (указываются, если

соответствующие требования к осуществлению отдельных видов профессиональной

деятельности предусмотрены законодательством Российской Федерации)

Наименование образовательной организации __________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер документа ____________________ от ___________________

Специальность _____________________________________________________________

Квалификация ______________________________________________________________

Сведения о результатах трудовой деятельности, включая отзывы иных

работодателей и заказчиков работ (услуг), в том числе иностранных _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полное наименование и адрес в пределах местонахождения работодателя,

заказчика работ (услуг) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Отзыв _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения, представленные организациями, профессионально занимающимися

оценкой и подбором персонала ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о результатах интеллектуальной деятельности, автором или соавтором

которых является иностранный гражданин ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о профессиональных наградах и других формах признания

профессиональных достижений _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об итогах проведенных работодателем или заказчиком работ (услуг)

конкурсов _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Иные сведения _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ХОДАТАЙСТВЕ ИЛИ ЗА

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13.2

ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25 ИЮЛЯ 2002 Г. N 115-ФЗ "О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ

ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ОЗНАКОМЛЕН.

С ОБРАБОТКОЙ И ХРАНЕНИЕМ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СОГЛАСЕН.

Подтверждаю достоверность указанных в ходатайстве сведений о

высококвалифицированном специалисте.

М.П. (при наличии) _________________________________________

(фамилия и инициалы уполномоченного лица,

подпись)