Заявление о рождении (Форма N 6)

_______________________________

(наименование органа,

осуществляющего государственную

регистрацию актов

гражданского состояния)

_______________________________

_______________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

______________________________,

_______________________________

(место жительства)

______________________________,

_______________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия ______ N _______________,

_______________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

______________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

_______________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется лицом, присутствовавшим во время

родов - при родах вне медицинской организации

и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания

медицинской помощи.

Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата и время рождения "__" ________ 20__ г., _____ часов,

адрес (название местности) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Количество родившихся детей __________________________________________.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность

рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) ________.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является

основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" _________ 20__ г. _________________

(подпись)