Приложение N 1. Сведения о периодах работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии, и сумме заработка, из которого исчисляется размер ежемесячной доплаты к пенсии застрахованного лица (СЗВ-ДСО) (Форма СЗВ-ДСО)

Сведения

о периодах работы, дающей право на ежемесячную доплату

к пенсии, и сумме заработка, из которого исчисляется размер

ежемесячной доплаты к пенсии застрахованного лица (СЗВ-ДСО)

Сведения о страхователе:

___________________________________________________________________________

(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося

индивидуальным предпринимателем)

Регистрационный номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП <2> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о страхователе, за которого представляются сведения:

___________________________________________________________________________

(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося

индивидуальным предпринимателем)

Регистрационный номер _______________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐ Корректируемый ┌─┬─┬─┬─┐

Отчетный период: Календарный │ │ │ │ │ (отменяемый) период: │ │ │ │ │ год

год └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Назначение ┌─┐

Тип сведений: Исходная │ │ Корректирующая │ │ Отменяющая │ │ доплаты │ │

└─┘ └─┘ └─┘ к пенсии └─┘

Сведения о застрахованном лице:

СНИЛС <3> ____________________ Имя ____________________

Фамилия ______________________ Отчество (при наличии) ___________________

┌─┬─┬─┬─┐

Код ДСО <4>: │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘