(внутренняя сторона бланка)

00000005.png

Федеральная служба

войск национальной гвардии

Российской Федерации

УДОСТОВЕРЕНИЕ

Приказом ________________________

_________________________________

от _______________________________

вручена памятная медаль

00000006.png

__________________________________

(должность, воинское (специальное) звание,

__________________________________

фамилия и подпись вручившего медаль)