Б. Сведения о физических лицах

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства

Общая сумма денежных средств, общая стоимость иного имущества за проверяемый период (тыс. руб.)

Дата включения в реестр иностранных агентов, дата исключения

поступивших, дата поступления

возвращенных (перечисленных или переданных в доход федерального бюджета), дата возврата

1

2

3

4

5

6

(наименование должности уполномоченного лица уполномоченного органа)

(подпись)

(дата)

(инициалы, фамилия)