|
Номер строки
|
Наименование показателя
|
_____ 20__ г.
|
_____ 20__ г.
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
Фонд оплаты медицинских услуг на начало отчетного года
|
|
|
|
|
|
2
|
Поступило
|
|
|
|
|
|
3
|
Средства, поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
|
|
|
|
|
|
4
|
Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,
в том числе:
|
|
|
|
|
|
5
|
в результате проведения медико-экономического контроля
|
|
|
|
|
|
6
|
в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи
|
|
|
|
|
|
7
|
в результате проведения медико-экономической экспертизы
|
|
|
|
|
|
8
|
в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
|
|
|
|
|
|
9
|
Средства, полученные по регрессным требованиям к лицам, причинившим вред здоровью застрахованных лиц
|
|
|
|
|
|
10
|
Прочие поступления целевых средств
|
|
|
|
|
|
11
|
Использовано
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
12
|
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
13
|
Направлено в доход страховой медицинской организации,
в том числе:
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
14
|
из средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи,
в том числе:
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
15
|
в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
16
|
в результате проведения медико-экономической экспертизы
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
17
|
в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
18
|
средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
19
|
Прочее использование целевых средств
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
20
|
Возврат целевых средств источнику финансирования
|
(
|
)
|
(
|
)
|
|
21
|
Фонд оплаты медицинских услуг на конец отчетного года
|
|
|
|
|