Приложение N 4. Отрывной талон к санаторно-курортной карте

Приложение N 4

к Положению об организации

в системе МВД России,

медицинского обслуживания,

санаторно-курортного лечения

в медицинских учреждениях

и организованного отдыха

в домах отдыха, утвержденному

Приказом МВД России

от 28.08.2003 N 680

См. данную форму в MS-Word.

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

К САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ КАРТЕ

__________________________________________________________________

(адрес лечебного учреждения, выдавшего

санаторно-курортную карту)

Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ______________

N а/к ____________________________________________________________

Находился в санатории ____________________________________________

(наименование санатория)

N истории болезни ________________________________________________

┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│Диагноз поликлиники │Диагноз санатория │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│Основной │Основной │

├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│Сопутствующий │Сопутствующий │

└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

Данные диагностических исследований в санатории __________________

__________________________________________________________________

Проведенное лечение, курс принятых процедур, их переносимость ____

__________________________________________________________________

Особенности лечения болезни (в т.ч. в период акклиматизации),

интеркуррентные заболевания (проводимое лечение при переводе

больного на постельный режим)

__________________________________________________________________

Результаты лечения в санатории ___________________________________

__________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению и режиму _____________________

__________________________________________________________________

М.П. Лечащий врач __________________________________________

Начальник санатория ___________________________________

"__" ____________ 20__ г.