Приложение N 9. Акт клинико-экспертной комиссии санатория на противопоказанного больного

АКТ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ

НА ПРОТИВОПОКАЗАННОГО БОЛЬНОГО

1. Название курорта, санатория ___________________________________

__________________________________________________________________

2. Адрес санатория _______________________________________________

3. Больной ________________________ 19__ г. рождения,

(фамилия, имя, отчество)

прибыл в санаторий ____________________________________ по путевке

N _________, выданной на срок с ________________ по _____________,

с курортной картой от _____________, выданной ____________________

__________________________________________________________________

(указать наименование лечебного учреждения)

за подписью лечащего врача _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

4. Диагноз по месту отбора:

основной ______________________________________________________

__________________________________________________________________

сопутствующие заболевания _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Больной проживает: ____________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение комиссии

6. Комиссия в составе: ___________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

обследовав больного ___________, установила, что она (он) страдает

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать диагноз, данные исследований

и клинических наблюдений)