Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

_____________________________

(наименование Комиссии,

территориальной комиссии)

от

_____________________________

_____________________________

(специальное звание, фамилия,

имя, отчество (при наличии),

адрес регистрации по месту

жительства (пребывания):

_____________________________

(индекс, почтовый адрес,

_____________________________

контактный номер телефона,

_____________________________

адрес электронной почты

(при наличии)

Заявление

Прошу поставить меня __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника

(гражданина)

на учет для получения единовременной социальной выплаты для приобретения

или строительства жилого помещения.

Сведения о совместно проживающих со мной членах моей семьи (иных

лицах), указанных в пунктах 1 - 4 части 2 статьи 1 Федерального закона

от 30 декабря 2012 г. N 283-ФЗ "О социальных гарантиях сотрудникам

некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в

отдельные законодательные акты Российской Федерации":

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

дети _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, количество полных

лет, наличие инвалидности до достижения возраста 18 лет, форма обучения в

образовательной организации)

иные лица ________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, находящихся (находившихся)

на полном содержании сотрудника (гражданина) или получающих (получавших) от

него помощь, которая является (являлась) для них постоянным и основным

источником средств к существованию, а также иные лица, признанные

иждивенцами)

Сведения о лицах, членом семьи которых я являюсь в соответствии со

статьями 31 и 69 Жилищного кодекса Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

Место прохождения службы:

___________________________________________________________________________

Единовременные выплаты (субсидии) в целях приобретения (строительства)

жилого помещения ранее во всех местах прохождения государственной службы

мною не получались.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки представленных сведений, а также

согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

В случае изменения представляемых сведений обязуюсь в течение 5 рабочих

дней со дня, когда произошли изменения, направить соответствующие

измененные сведения в Комиссию (территориальную комиссию).

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(подпись сотрудника (гражданина), фамилия, имя,

отчество (при наличии)

Я,

__________________________________________________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника

(гражданина)

предупрежден о возможности снятия с учета в случае выявления сведений, не

соответствующих сведениям, указанным в заявлении и представленных

документах, послужившим основанием для постановки на учет для получения

единовременной социальной выплаты (если такие сведения свидетельствуют об

отсутствии права на постановку на такой учет) в соответствии с пунктом 15

Правил предоставления единовременной социальной выплаты для приобретения

или строительства жилого помещения сотрудникам, проходящим службу в

учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах

принудительного исполнения Российской Федерации, федеральной

противопожарной службе Государственной противопожарной службы и таможенных

органах Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства

Российской Федерации от 24 апреля 2013 г. N 369.

"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________

(подпись сотрудника (гражданина), фамилия, имя,

отчество (при наличии)

Дополнительные сведения _______________________________________________

(сведения о правах на дополнительные социальные

___________________________________________________________________________

гарантии по жилищному обеспечению, о планируемых дате

и об основании увольнения со службы и другое)

К заявлению прилагаются следующие документы:

"__" __________ 20__ г. ____________________ ______________________________

(личная подпись) (расшифровка личной подписи)