Приложение N 4. Заявка

Приложение N 4

к правилам вида спорта

"спортивное программирование"

Заявка

от команды ________________________________________________________________

(наименование команды)

на участие в ______________________ по ________________________________

(статус и наименование (наименование вида спорта,

соревнований) спортивной дисциплины)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование спортивной дисциплины	Спортивное звание (спортивный разряд)	Контактный телефон и e-mail	Отметка врача о допуске
1
2

К участию в соревнованиях допущено ______ человек(а)

Врач _________________ _____________________

(подпись, печать) (инициалы, фамилия)

Представитель команды _________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель региональной

спортивной федерации _________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области

физической культуры и спорта _________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г. М.П. (при наличии)