Приложение N 1. Заявление о включении в список нуждающихся в специализированных жилых помещениях (Рекомендуемый образец)

Прошу включить в список нуждающихся в специализированных жилых

помещениях меня, _________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество

(при наличии) военнослужащего)

и совместно проживающих со мной членов моей семьи:

супруга (супруг) _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

дети: ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

иные члены семьи: ____________________________________________________.

(степень родства, фамилия, имя, отчество

(при наличии), дата рождения)

Паспорт ______________________________________________________________.

(серия, номер, кем и когда выдан)

Удостоверение личности военнослужащего _______________________________.

(серия, номер, кем

и когда выдано)

Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________.

Личный номер военнослужащего _________________________________________.

Место прохождения военной службы ______________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается центральный аппарат МЧС России, территориальный орган

или учреждение, а также населенный пункт)

Предыдущее место прохождения военной службы ___________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается предыдущее место прохождения военной службы,

а также населенный пункт)

Дополнительные сведения ______________________________________________.

(сведения о дополнительных социальных

гарантиях по жилищному обеспечению

(при наличии)

Я и члены моей семьи (за несовершеннолетних и (или) недееспособных

членов семьи подпись ставится их законным представителем) даем согласие на

проведение уполномоченным структурным подразделением (уполномоченным

подразделением), уполномоченным подведомственным учреждением проверки

представленных сведений во всех федеральных органах исполнительной власти

(федеральных государственных органах), органах государственной власти

субъектов Российской Федерации, органах местного самоуправления и

подведомственных указанным органам организациях (учреждениях), а также

согласие на обработку персональных данных.

Я, ____________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

предупрежден о возможности исключения из списка нуждающихся в

специализированных жилых помещениях в случае выявления в представленных

документах сведений, не соответствующих действительности и послуживших

основанием для включения в указанный список, а также о возможности

привлечения к дисциплинарной, административной, материальной,

гражданско-правовой и уголовной ответственности в соответствии с

законодательством Российской Федерации в зависимости от характера и тяжести

совершенного правонарушения.

По всем вопросам, связанным с жилищным обеспечением, прошу

информировать меня _______________________________________________________.

(указывается желаемый способ получения информации

и документов)

К заявлению прилагаются следующие документы: