Справка о рождении (Форма N 3)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную

услугу)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______________

___________________________________________________________________________

(фамилия ребенка)

Дата рождения "__" _____________ ____ г.

Место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Родители:

отец ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" ________________ ____ г. _____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" ________________ ____ г. _____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

Запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым, N ____________________

от "__" ___________ ____ г. составил ______________________________________

(наименование органа, которым была

произведена государственная

регистрация рождения)

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП