Свидетельство об установлении отцовства

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

Место

для нанесения СВИДЕТЕЛЬСТВО

штрихового кода ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. ___________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

___________________________________________________________________________

признан отцом ребенка, которому при государственной регистрации рождения

присвоены:

___________________________________________________________________________

(фамилия)

__________________________________________________________________________,

(имя, отчество (при наличии)

"__" ___________ ____ г. ___________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" _________________ ____ г. ___________________________________

(дата рождения) (национальность)

___________________________________________________________________________

(место рождения)

___________________________________________________________________________

После установления отцовства ребенку присвоены: ___________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя, отчество (при наличии)

Запись акта об установлении отцовства N ___________________________________

составлена: _______________ год _______________ месяц _______________ число

Место государственной регистрации _________________________________________

(код и наименование органа, которым

___________________________________________________________________________

произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Место выдачи свидетельства ________________________________________________

(код и наименование органа, которым выдано

___________________________________________________________________________

свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________ ____ г.

МП

Руководитель

(уполномоченный работник) _________________________________________

Серия, номер