|
Ситуация
|
|
Елизавета К., 23 лет, обратилась за помощью к психиатру в консультативно-диагностическое отделение в добровольном порядке в сопровождении родителей.
|
|
Жалобы
|
|
- апатия;
- отсутствие желаний и побуждений;
- снижение эмоционального реагирования;
- трудности восприятия информации;
- продолжительный сон;
- снижение трудоспособности;
- плохой аппетит.
|
|
Анамнез заболевания
|
|
Психическое состояние изменилось 5 месяцев назад. На фоне повышенной нагрузки в университете случился нервный срыв - расплакалась, сказала, что "ничего не может делать". Обращалась за помощью к неврологу. Получала сосудистые препараты, положительного эффекта не отмечала. 4 месяца назад изменилось восприятие - казалось, что тело стадо хрупким, ходила осторожно, не могла брать предметы в руки. "Окружающая действительность воспринималась странным образом". Испытывала чувство страха. Жаловалась на тошноту, слабость. Госпитализировалась в психиатрическую больницу. Получала рисперидон. Состояние улучшилось. Вес снизился за время болезни на 9 кг до 49 кг. Не может учиться. Сузился круг общения.
|
|
Анамнез жизни
|
|
- Наследственность отягощена - дедушки со стороны отца и матери злоупотребляют алкоголем.
- Младшая из 2-х детей.
- Беременность у матери протекала с угрозой выкидыша.
- В детском возрасте были страхи, спала с матерью.
- В школу пошла с 7 лет, училась отлично. Занималась только учебой.
- Росла впечатлительной, тревожной. В подростковом возрасте переживала, что у нее маленькая грудь.
- В возрасте 10 лет сотрясение головного мозга, лечилась стационарно.
- Месячные с 13 лет, нерегулярные.
|
|
Объективный статус
|
|
Психический статус: В контакт вступает постепенно. Сознание ясное. Верно ориентирована в месте, времени, собственной личности. Обманы восприятия отрицает, поведением не обнаруживает. Бредовых идей не высказывает. Скована. Сидит в одной позе. Эмоционально снижена. Лицо маскообразное. Смотрит в одну точку. Чувствует себя, "как будто заморожена". На вопросы отвечает односложно. Инициативу в беседе не проявляет. Критика к состоянию неполная.
|
|
Задания
|
|
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
|
|
ЗАДАНИЕ N 1
|
Для уточнения диагноза пациентке необходимо в первую очередь назначить _____________ исследование
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
экспериментально-психологическое
|
|
Обоснование
|
Экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование дает информацию об индивидуально-психологических свойствах и психическом состоянии, которые необходимы для уточнения диагноза и подбора терапевтической тактики.
Выделены некоторые обобщающие характеристики познавательной деятельности при шизофренических расстройствах, а именно своеобразная дисгармоничность, отсутствие связности в использовании прошлого опыта и "опора на латентные признаки".
|
|
Дистрактор 1
|
инструментальное
|
|
Дистрактор 2
|
лабораторное
|
|
Дистрактор 3
|
нейрофизиологическое
|
|
ДИАГНОЗ
|
|
ЗАДАНИЕ N 2
|
У пациентки можно предположить диагноз
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
шизотипического расстройства
|
|
Обоснование
|
Диагностические критерии шизотипического расстройства:
а) неадекватный или сдержанный аффект;
б) поведение или внешний вид - чудаковатые, эксцентричные или странные;
в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;
г) странные убеждения или магическое мышление;
д) подозрительность или параноидные идеи;
е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;
з) аморфное, обстоятельное, метафоричное, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности.
|
|
Дистрактор 1
|
органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства
|
|
Дистрактор 2
|
неврастении
|
|
Дистрактор 3
|
ипохондрического расстройства
|
|
ЗАДАНИЕ N 3
|
Ведущим синдромом в клинической картине является
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
деперсонализационно-дереализационный
|
|
Обоснование
|
В дебюте заболевания преобладают явления невротической деперсонализации в трех основных психических сферах (восприятие, мышление, эмоции):
- исчезновение яркости и четкости восприятия окружающего;
- обостренное самонаблюдение (рефлексия);
- жалобы на потерю "чувственного тона".
|
|
Дистрактор 1
|
ипохондрический
|
|
Дистрактор 2
|
аффективный
|
|
Дистрактор 3
|
обсессивно-фобический
|
|
ЗАДАНИЕ N 4
|
Трудности восприятия информации у пациентки обусловлены ______________ синдромом
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
псевдоастеническим
|
|
Обоснование
|
На продромальном этапе заболевания превалируют явления гиперестетической астении: интенсивное ощущение утомления, сенсибилизация к нейтральным в норме раздражителям, алгии, нарушения сна.
При начальных проявлениях заболевания клиническая картина носит неспецифический характер и выражается в тотальной астении.
В дальнейшем характерно преобладание явлений аутохтонной (не связанной с умственными или физическими перегрузками) астении, протекающей с отчуждением самосознания активности. Отмечается повышенная утомляемость: доминируют слабость, разбитость, ощущение утраты мышечного тонуса, необычной физической тяжести, "ватности" во всем теле. Больные жалуются на затруднение, а порой и невозможность восприятия и переработки информации (прежде всего, вербальной), "неулавливание" логической взаимосвязи между отдельными словами или фразами во время прослушивания или чтения, "несхватывание" общего смысла текста, "неспособность" выделить главное из второстепенного, "невозможность" додумать мысль до конца, построить элементарную логическую цепочку. Чаще всего они говорят о том, что не могут "выделить главный смысл из прочитанного", "понимаю часть, но не понимаю целого; или вообще не понимаю прочитанного; задумываюсь, отчего это происходит, после чего понимание становится еще более плохим", "смотришь в книгу - видишь фигу". Больные чувствуют себя поглупевшими или неполноценными. Все это приводит к затруднениям в восприятии и осмыслении учебного материала и, как следствие, - к несостоятельности в учебе.
Наряду с идеаторным расстройством наблюдаются утрата автоматизированных навыков, неуверенность при различении положительных и отрицательных эмоциональных стимулов, представлений, восприятий. Общим знаменателем всех этих нарушений является неспособность к подавлению конкурирующих тенденций. При дезавтоматизации повседневные, привычные движения и действия не могут совершиться без фиксации на них внимания и требуют волевых усилий. Иногда на этом фоне обнаруживаются интенциональные расстройства мышления: непроизвольное возникновение посторонних, не относящихся к делу мыслей, воспоминаний (ментизм), часто в виде чувственных ярких представлений, "обрывов", "отключений", "параллельности" мыслей, хаотического их движения вплоть до полного сумбура и даже неспособности к речевому контакту, что некоторые авторы относят к так называемым малым идеаторным автоматизмам.
Именно интенциональными расстройствами мышления определяется столь тягостное для этих больных переживание интеллектуальной несостоятельности. В результате в клинической картине этих состояний наблюдаются проявления обоих полюсов эндогенной диады: когнитивные расстройства (отражающиеся в нарушении мышления), с одной стороны, и атипичные аффективные расстройства - с другой.
|
|
Дистрактор 1
|
психоорганическим
|
|
Дистрактор 2
|
обсессивно-фобическим
|
|
Дистрактор 3
|
ипохондрическим
|
|
ЗАДАНИЕ N 5
|
Для данного расстройства не характерны _____________ нарушения
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
галлюцинаторно-бредовые
|
|
Обоснование
|
В картине шизотипического расстройства на всем протяжении доминируют неврозоподобные, психопатоподобные и "бедные симптомами" нарушения. Основные проявления, присущие прогредиентным формам шизофрении, остаются неотчетливыми: нет ни выраженного эмоционального оскудения, ни заметного падения активности, ни очевидных, бросающихся в глаза нарушений мышления. Эти симптомы лишь иногда как бы просвечивают через психопатоподобные нарушения поведения или неврозоподобные расстройства, а само заболевание отличается незаметным медленным началом и манифестацией, напоминающими декомпенсацию психопатии или психогенно вызванный затяжной невроз; дебют, чаще всего попадает на старший подростковый или послеподростковый возраст.
|
|
Дистрактор 1
|
неврозоподобные
|
|
Дистрактор 2
|
психопатоподобные
|
|
Дистрактор 3
|
"бедные симптомами"
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
|
|
ЗАДАНИЕ N 6
|
Пациентке необходимо в первую очередь назначить
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
антипсихотический препарат
|
|
Обоснование
|
Базовым классом психофармакологических средств, применяемых при шизофрении вот уже более 60 лет, являются антипсихотические средства или нейролептики, которые относятся к лекарственным средствам психолептического действия и способны, прежде всего, редуцировать психотическую (галлюцинаторно-бредовую) симптоматику и психомоторное возбуждение.
|
|
Дистрактор 1
|
антидепрессант
|
|
Дистрактор 2
|
стабилизатор настроения
|
|
Дистрактор 3
|
транквилизатор
|
|
ЗАДАНИЕ N 7
|
Пациентке, наряду с антипсихотическим препаратом, может быть рекомендован прием
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
антидепрессанта
|
|
Обоснование
|
Применение многих антидепрессантов (кломипрамина, СИОЗС, СИОЗСН) показывает хорошие результаты не только при депрессиях, но и при тревожных расстройствах, болевых синдромах и др.
|
|
Дистрактор 1
|
стабилизатора настроения
|
|
Дистрактор 2
|
психостимулятора
|
|
Дистрактор 3
|
ноотропа
|
|
ЗАДАНИЕ N 8
|
Наиболее частым побочным эффектом при назначении антипсихотических препаратов второго поколения является
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
увеличение массы тела
|
|
Обоснование
|
При применении атипичных антипсихотических препаратов (антипсихотических препаратов второго поколения) нередко наблюдаются увеличение массы тела (особенно при применении клозапина и оланзапина), диабет 2-го типа (инсулинорезистентная гипергликемия), особенно у предрасположенных больных (при применении клозапина и оланзапина).
|
|
Дистрактор 1
|
ортостатическая гипотония
|
|
Дистрактор 2
|
седация
|
|
Дистрактор 3
|
экстрапирамидная симптоматика
|
|
ЗАДАНИЕ N 9
|
Для купирования первичной негативной симптоматики используют
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
антипсихотические препараты второго поколения
|
|
Обоснование
|
Некоторые антипсихотические препараты второго поколения имеют преимущество в отношении терапии первичных негативных симптомов (категория доказательности B). Имеются достаточные данные об эффективности амисульприда и оланзапина (категория доказательности A) и некоторые данные об эффективности кветиапина и зипрасидона (категория доказательности B) в терапии негативной (первичной) симптоматики.
|
|
Дистрактор 1
|
антипсихотические препараты первого поколения
|
|
Дистрактор 2
|
антидепрессанты
|
|
Дистрактор 3
|
транквилизаторы
|
|
ВАРИАТИВ
|
|
ЗАДАНИЕ N 10
|
Данное расстройство ранее не определялось как шизофрения
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
атипичная
|
|
Обоснование
|
В прошлом эта группа аутохтонных непсихотических заболеваний обозначалась как латентная шизофрения, амбулаторная шизофрения, оккультная шизофрения, псевдошизофрения, абортивная шизофрения, субклиническая шизофрения, псевдопсихопатическая шизофрения, псевдоневротическая форма шизофрении, шизофренический характер, психопатический характер.
|
|
Дистрактор 1
|
амбулаторная
|
|
Дистрактор 2
|
субклиническая
|
|
Дистрактор 3
|
псевдоневротическая
|
|
ЗАДАНИЕ N 11
|
Прогноз данного расстройства, как правило, является
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
сомнительным
|
|
Обоснование
|
При адекватном многолетнем лечении непсихотические нарушения с годами могут ослабевать и не препятствовать удовлетворительной социальной адаптации, а могут и нарастать, оставаясь все-таки в рамках неврозо/психопатоподобных расстройств, но одновременно обусловливая глубокую социальную дезадаптацию.
Отмечаются:
а) сужение круга интересов с нарастающей аспонтанностью, стойким снижением способности к деятельности и продуктивной активности;
б) постепенное уплощение аффекта и исчезновение желаний при одновременном углублении пассивности, вялости, безразличия;
в) появление грубых когнитивных нарушений.
В целом, прогноз шизотипического расстройства зависит от психопатологических особенностей клинической картины, соотношения позитивных/негативных проявлений заболевания, комплексности и планомерности предпринимаемых терапевтических усилий (психофармакотерапия, психотерапия, социотерапия) на разных этапах его течения.
|
|
Дистрактор 1
|
благоприятным
|
|
Дистрактор 2
|
неблагоприятным
|
|
Дистрактор 3
|
фатальным
|
|
ЗАДАНИЕ N 12
|
Тип течения данного расстройства в большинстве случаев определяется как
|
|
Количество верных ответов
|
1
|
|
Верный ответ
|
непрерывный
|
|
Обоснование
|
Шизотипическое расстройство может протекать как непрерывно, так и в форме приступов. Однако типологическое разделение по этому принципу не соответствовало бы клинической реальности, поскольку в большинстве случаев приступы сочетаются с вялым непрерывным течением.
|
|
Дистрактор 1
|
эпизодический с нарастающим дефектом
|
|
Дистрактор 2
|
эпизодический со стабильным дефектом
|
|
Дистрактор 3
|
эпизодический ремитирующий (рекуррентный)
|