Лицевая сторона

Государственный ТС-21

таможенный комитет Просьба ознакомиться с

Российской Федерации правилами, изложенными

_________________________ на оборотной стороне

(наименование таможенного бланка

органа) Please take note of the rules

stated on the reverse

КВИТАНЦИЯ N ____

Серия

Выдана "__" ____________ 200_ г. в том, что от

____________________________________ приняты на временное хранение

(фамилия, имя, отчество)

иностранная валюта, ценные бумаги, драгоценные металлы и

драгоценные камни (ненужное зачеркнуть):

┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│ Опись принятого │Количество или сумма (цифрами и прописью)│

├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Указанные иностранная валюта, ценные бумаги в иностранной валюте, ценные бумаги в валюте Российской Федерации, драгоценные металлы и драгоценные камни (ненужное зачеркнуть) приняты на временное хранение таможенным органом как товары, таможенное оформление которых не может быть завершено до выполнения лицом, их перемещающим, требований, установленных законодательством Российской Федерации.

The above pointed foreign currency, securities in foreign currency, securities in currency of the Russian Federation, precious metals and precious stones (cross out the unnecessary) are accepted for the temporary storage by the customs as the goods, customs clearance of which can not be completed until the person to whom the goods belong does not fulfil all requirements stated in the laws of the Russian Federation.

М.П. ______________________________________________

(подпись должностного лица таможенного органа)

Квитанцию получил ____________________________________________

(подпись лица, сдавшего валюту/ценности)

Указанные ценности получил ___________________________________

(подпись лица, получившего

валюту/ценности)

Приложение 2. КВИТАНЦИЯ (Форма ТС-21) Оборотная сторона