Приложение N 1. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов (Форма)

Приложение N 1

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 5 июня 2023 г. N 980

См. данную форму в MS-Word.

Форма

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

			,
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес в пределах места нахождения организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии)
			,
регистрационный номер в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации ___________________________________________________
Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате
		(указать вид платежа - страховые взносы на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пени, штрафы)
на период с	____________________________ по _____________________________
	(указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)
по основанию, предусмотренному подпунктом _____ пункта 4 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).
Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с пунктом 7 статьи 26.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ

Вид платежа	Сумма задолженности (руб.)
страховые взносы
пени
штрафы
Всего:


(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(дата)

место печати (при наличии)

__ __________ 20__ г.			(		)
(дата получения заявления территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)		(подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Приказ Приложение N 1. График погашения задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации