Член семьи законного представителя, с кем установлен контакт

Фамилия, имя, отчество

Телефон

Уполномоченный ___________________________________ _______________

работник организации: (ФИО) (подпись)

Правильность внесения

данных подтверждается: __________________________________ _______________

(ФИО заместителя (подпись)

руководителя организации)

М.П.

ФИО ребенка Дата заполнения Форма обслуживания