Приложение N 14. Протокол об отстранении от управления транспортным средством (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ 00AA000000

об отстранении от управления транспортным средством

"__" __________ 20__ г. "__" час. "__" мин. ___________________________

(дата, время, место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия и инициалы

лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.12 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что

гражданин (гражданка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(фамилия) (имя) (отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

место жительства: _________________________________________________________

____________________________________________________ телефон: _____________

место пребывания или фактического проживания: _____________________________

___________________________________________________________________________

место работы, должность: __________________________________________________

управлявший (управляющая) транспортным средством: _________________________

(марка, модель,

государственный

регистрационный номер)

"__" _____ 20__ г. в "__" час. "__" мин. на _______________________________

(дата, время, место отстранения от управления

транспортным средством)

при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):

выявление административных правонарушений, предусмотренных

частью 1 статьи 12.3, частью 2 статьи 12.5, частью 1 статьи 12.7,

частью 2 статьи 12.7 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях;

наличие достаточных оснований полагать, что лицо, которое управляет

транспортным средством, находится в состоянии опьянения (наличие у лица

одного или нескольких признаков: запах алкоголя изо рта, неустойчивость

позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица,

поведение, не соответствующее обстановке),

отстранен(а) от управления транспортным средством до устранения причины

отстранения.

Отстранение от управления транспортным средством осуществлено в

присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности,

предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях/с применением видеозаписи (ненужное

зачеркнуть):

1. Фамилия _________________ имя _________________ отчество _______________

(при наличии)

место жительства (пребывания или фактического проживания) _________________

________________________________ телефон ____________ подпись _____________

2. Фамилия _________________ имя _________________ отчество _______________

(при наличии)

место жительства (пребывания или фактического проживания) _________________

________________________________ телефон ____________ подпись _____________

___________________________________________________________________________

(замечания понятых: поступили/не поступили, содержание замечаний)

___________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

(подпись)

Копию протокола получил (получила) ________________________________________

(подпись лица, отстраненного

от управления транспортным средством)