Приложение 5

В результате таможенного досмотра

автомобиля (товарная позиция 8702, 8703

по ТН ВЭД России) установлено следующее:

┌────────────────────────────────────┬──────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────┐

│Марка а/м ________ Модель а/м ______│ │1│2│3│4│5│6│ │

│Год выпуска ______ ├──────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼────────┤

│ │Пробег│ │ │ │ │ │ │км/миль │

├───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴────────┤

│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│Двигатель N ______│

├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────────────────┤

│VIN│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Кузов N __________│

├───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────┤

│Уровень радиационного фона Измерения проводились │

│составляет: прибором _____ N _______│

├───┬──────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┤

│ │ Характеристики и комплектация │ имеется │отсутствует│

│ │ │в наличии│ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│1. │Тип автомобиля │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│2. │Тип кузова/количество дверей │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│3. │Тип двигателя (бензин/дизель/прочие) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│4. │Рабочий объем (из документов) (куб. │ │ │

│ │см) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│5. │Цвет автомобиля │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│6. │Трансмиссия (мех./авто)/комбинир./по- │ │ │

│ │ниж. передача │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│7. │Колесная формула ([ведущие] х [всего])│ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│8. │Колесные диски из легкого сплава (шт. │ [ ] │ [ ] │

│ │есть/нет) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│9. │Гидроусилитель руля (есть/нет) │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│10.│Подушки безопасности (шт. есть/нет) │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│11.│Электростеклоподъемники (шт. есть/нет)│ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│12.│Электропривод зеркал заднего вида │ [ ] │ [ ] │

│ │(есть/нет) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│13.│Электроподогрев лобового стекла │ [ ] │ [ ] │

│ │(есть/нет) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│14.│Кондиционер/климат-контроль │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│15.│Обивка салона (материал) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│16.│Светотехнические приборы (описать в │ │ │

│ │дополнительном листе) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│17.│Радиоаппаратура (есть (описать в до- │ [ ] │ [ ] │

│ │полнительном листе) есть/нет) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│18.│Люк в крыше (мех./электро шт./нет) │ [ ] │ [ ] │

│ │(описать в доп. листе) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│19.│Подогрев сидений (шт. есть/нет) │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│20.│Телефон (шт. есть/нет) │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│21.│Центральный замок (есть/нет) │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│22.│Окна в салоне (шт. есть/нет) (для │ [ ] │ [ ] │

│ │микроавтобуса) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│23.│Количество мест │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│24.│Система поддержания допустимой дистан-│ [ ] │ [ ] │

│ │ции (есть/нет) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│25.│Электронная система парковки (есть/ │ [ ] │ [ ] │

│ │нет) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│26.│Огнетушитель (есть/нет) │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│27.│Система отопления во время стоянки │ [ ] │ [ ] │

│ │(есть/нет) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│28.│Антиблокировочная система (есть/нет) │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│29.│Бортовой компьютер с дисплеем (есть/ │ [ ] │ [ ] │

│ │нет) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│30.│Сигнализация (есть/нет) │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│31.│Пневмоподвеска (есть/нет) │ [ ] │ [ ] │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│32.│Навесное оборудование (описать в до- │ [ ] │ [ ] │

│ │полнительном листе) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│33.│Тюнинг: наименование (описать в допол-│ [ ] │ [ ] │

│ │нительном листе) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│34.│Наличие бронезащиты и ее класс (по ре-│ [ ] │ [ ] │

│ │зультату экспертизы) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│35.│Видимые повреждения (описать в допол- │ [ ] │ [ ] │

│ │нительном листе) │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│36.│Регистрационный знак │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤

│37.│Прочее (описать в дополнительном лис- │ │ │

│ │те) │ │ │

├───┴────────────────────┬─────────────────┴─────────┴───────────┤

│Изъятий не производилось│Товар направлен на экспертизу по акту │

│ │от _________ N ___________ │

└────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

Обнаружены признаки административных правонарушений, отнесенных к

компетенции таможенных органов по ст.: ___________________________

Наложены средства идентификации ____________ в количестве ___ шт.

Должностные лица _________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия, личная

номерная печать

В присутствии ____________ Эксперт (специалист) __________________

подпись, подпись,

инициалы, инициалы,

фамилия фамилия

Время окончания таможенного досмотра _____________________________

Второй экземпляр акта получил на руки ____________________________

дата, подпись, инициалы,

фамилия