Приложение Б4

РУЧНОЙ ПОВОРОТ (РОТАЦИЯ) ГОЛОВКИ ПЛОДА

Ручной поворот головки плода является акушерской процедурой, в процессе которой врач во время родов осуществляет ротацию головки плода из заднего вида затылочного вставления в передний.

В настоящее время задний вид затылочного вставления в начале второго периода родов не рассматривается как показание для ручного поворота в передний вид, который является более благоприятным в отношении исхода родов. Как свидетельствуют результаты ультразвуковых исследований, в 25 - 33% плод в начале родов находится в заднем виде, но в 84 - 89% в процессе биомеханизма происходит спонтанная ротация в передний вид [83], [84], [85]

В результате частота рождения головки плода в заднем виде не превышает 5 - 7%.

Вместе с тем, имеются исследования, свидетельствующие о укорочении 2 периода родов и уменьшении частоты родоразрешающих операций при "профилактическом" повороте головки плода из заднего в передний вид в начале 2-го периода родов [86], [87], [87].

По данным Le Ray и соавт. (2007) частота неудачи при ручном повороте головки плода составляет 9,7%, но она в три раза выше при попытке поворота до полного открытия маточного зева и четыре раза выше при попытке на фоне отсутствия прогресса в родах [88].

Barth W.H. использует следующий подход к ведению рожениц с задним видом затылочного вставления плода [89]

- ожидание естественного прогресса с момента полного открытия маточного зева в течение 1 часа у первородящих, 30 мин у повторнородящих без эпидуральной аналгезии и 1 ч 30 мин и 1 час, соответственно, при эпидуральной аналгезии

- при отсутствии опускания головки, несмотря на адекватную сократительную активность матки - три варианта решения: оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, продолжение выжидательной тактики или ручной поворот головки плода с влагалищной родоразрешающей операцией.

При крупном плоде, уровне положения головки плода выше широкой части полости малого таза (выше, чем level 1/5), андроидной форме таза (узкий лонный угол, уплощенный крестец, короткая связка lig. sacrospinous - от последних крестцовых и начальных копчиковых позвонков к седалищной ости) следует предпочесть родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При отсутствии трех вышеуказанных противопоказаний возможно рассмотреть родоразрешение через естественные родовые пути. При этом рекомендовано уточнить вид и позицию головки и спинки плода с помощью ультразвукового исследования, так как в некоторых наблюдениях имеется несовпадение вида головки и спинки плода, что имеет важное значение для выбора направления ручной ротации головки.

Следует учитывать, что при антропоидной форме таза, для которого характерен узкий лонный угол, но имеется достаточно емкое пространство в задних отделах таза, задний вид вставления головки плода является вариантом, соответствующим биомеханизму родов, и ручная ротация головки не требуется. При наличии условий для родоразрешающей влагалищной операции в этой ситуации целесообразно родоразрешение с помощью акушерских щипцов с учетом направления тракций при заднем виде головки плода.

При гинекоидной форме таза возможно проведение попытки ручного поворота головки плода с последующим родоразрешением путем наложения акушерских щипцов, так как она сопровождается меньшей частотой неуспеха, по сравнению с вакуум-экстракцией плода. При неуспехе ручной ротации головки плода показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Условия для ручного поворота головки плода:

- отсутствие противопоказаний к влагалищным родам,

- гинекоидная форма таза,

- вид и позиция головки и спинки подтверждены ультразвуковым исследованием,

- клиническое соответствие размеров таза и головки плода,

- опорожненный мочевой пузырь роженицы,

- литотомическое положение роженицы с согнутыми бедрами и поддержкой ног на уровне голеней,

- поворот проводит опытный врач,

- информированное согласие роженицы.

Техника ручного поворота. Существуют две техники ручного поворота головки плода с целью ротации из заднего в передний вид: мануальная и пальцевая. При мануальной ротации врач вводит во влагалище кисть руки (правой при 1 позиции, левой при 2 позиции) и располагает 4 пальца под головкой от подбородка до затылка, а большой палец - на противоположной стороне (см рис. 1A). Головку слегка отодвигают вверх, сгибают и поворачивают (против часовой стрелки при 1 позиции, по часовой - при 2 позиции). Поворот лучше проходит между схватками и, если пациентка остается под действием эпидуральной аналгезии. При отодвигании головки следует проявлять осторожность, так как чрезмерное ее отталкивание может привести к выпадению петли пуповины. При пальцевой ротации для поворота врач использует два пальца руки (указательный и средний), которые располагает на задней поверхности теменной кости плода, обращенной кпереди, средний палец локализуется у точки соединения сагиттального шва и малого родничка (рис. 1B).

Рисунок 1. Мануальная (A) и пальцевая (B) ротация головки плода.

(Posterior presentations of the occiput. In: American College of Obstetricians and Gynecologists. Dennen's forceps deliveries. 4th ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2001. Barth. Persistent Occiput Posterior. Obstet Gynecol 2015).