Приложение. Инвестиционная декларация, прилагаемая к заявлению о заключении договора об условиях деятельности в свободной экономической зоне на территориях Республики Крым и г. Севастополя (Форма)

Инвестиционная декларация,

прилагаемая к заявлению о заключении договора об условиях

деятельности в свободной экономической зоне на территориях

Республики Крым и г. Севастополя

1. Сведения о лице, представляющем в высший исполнительный орган

Республики Крым или высший исполнительный орган города федерального

значения Севастополя инвестиционную декларацию (далее - заявитель):

__________________________________________________________________________.

(полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя

(для юридических лиц)/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

дата и место рождения, реквизиты основного документа, удостоверяющего

личность гражданина Российской Федерации на территории

Российской Федерации (для индивидуального предпринимателя)

1.1. Дата и номер государственной регистрации устава заявителя (для

юридических лиц):

__________________________________________________________________________;

(для юридических лиц: основной государственный регистрационный номер,

индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет,

наименование регистрирующего органа)

дата и номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных

предпринимателей:

__________________________________________________________________________.

(для индивидуальных предпринимателей: основной государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя, индивидуальный

номер налогоплательщика, наименование регистрирующего органа)

1.2. Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места

жительства индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________________.

1.3. Место нахождения филиалов заявителя (для юридических лиц) (при

наличии):

__________________________________________________________________________.

(место нахождения филиалов заявителя, расположенных на территории

свободной экономической зоны)

1.4. Контакты:

телефон/факс: ________________________________________________________;

(при наличии)

адрес электронной почты: _____________________________________________;

(при наличии)

сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": ___________.

(при наличии)

1.5. Организационная структура управления заявителя (не заполняется

субъектами малого и среднего предпринимательства (далее - МСП) и

индивидуальными предпринимателями):

__________________________________________________________________________.

(с описанием подразделений)

1.6. Информация о штатной численности работников заявителя:

__________________________________________________________________________.

(заполняется в свободной форме)

1.7. Информация о налоговых отчислениях заявителя в бюджеты всех

уровней:

__________________________________________________________________________.

(заполняется за предшествующий календарный год)

1.8. Информация о наличии либо отсутствии у заявителя

зарегистрированных прав на объекты интеллектуальной собственности, в том

числе в виде нематериальных активов:

__________________________________________________________________________.

(заполняется в свободной форме)

1.9. Информация о наличии либо отсутствии у заявителя лицензий на

осуществление деятельности: ______________________________________________.

(заполняется в свободной форме)

2. Наименование (полное и сокращенное (при наличии) инвестиционного

проекта:

__________________________________________________________________________.

3. Дата составления инвестиционной декларации:

__________________________________________________________________________.

(инвестиционная декларация должна быть составлена не более

чем за три месяца до даты представления в высший исполнительный

орган Республики Крым или высший исполнительный орган города

федерального значения Севастополя соответственно)

4. Настоящая инвестиционная декларация представляется на рассмотрение

на конфиденциальной основе для принятия решения о заключении договора об

условиях деятельности в свободной экономической зоне и не может быть

использована для каких-либо иных целей. Принимая на рассмотрение данную

инвестиционную декларацию, получатель берет на себя ответственность за

обеспечение конфиденциальности сведений, приведенных в инвестиционной

декларации.

5. Цель инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________.

(с описанием инвестиционного проекта)

6. Виды деятельности с учетом требований, установленных частями 2 и

3 статьи 12 Федерального закона от 29 ноября 2014 г. N 377-ФЗ "О развитии

Республики Крым и города федерального значения Севастополя и свободной

экономической зоне на территориях Республики Крым и города федерального

значения Севастополя" (далее - Федеральный закон N 377-ФЗ):

__________________________________________________________________________.

(с указанием кодов Общероссийского классификатора видов

экономической деятельности)

6.1. Информация о наличии у заявителя категории субъекта МСП в

соответствии с требованиями Федерального закона от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ

"О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

(далее - Федеральный закон N 209-ФЗ).

6.2. В случае если заявитель является вновь созданным юридическим лицом

либо вновь зарегистрированным индивидуальным предпринимателем, информация о

наличии категории МСП определяется в соответствии с частью 5 статьи 4

Федерального закона N 209-ФЗ:

7. Технико-экономическое обоснование инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________.

(основные финансовые показатели доходности и окупаемости, включая

сроки, объем выручки от производства товаров (выполнения работ, оказания

услуг) с выделением основных видов (типов) продукции (товаров, работ,

услуг) и предполагаемый объем производства (по годам), информация

о предполагаемых налоговых отчислениях в бюджеты всех уровней)

7.1. Описание производственно-технологических процессов:

__________________________________________________________________________.

(основные технические параметры и стадии производства)

7.2. Место реализации проекта (с обоснованием выбора) и (или)

строительной площадки: ___________________________________________________.

(особенности (в том числе обеспеченность

транспортной, инженерной, инновационной, социальной

инфраструктурами; наличие строительно-монтажных

и вспомогательных ремонтных организаций; наличие

и состояние производственных площадей)

7.3. Сведения о земельных участках, предполагаемых к использованию при

реализации инвестиционного проекта:

а) кадастровый (условный) либо инвентаризационный номер земельного

участка: _________________________________________________________________;

б) местоположение: ___________________________________________________;

в) категория земель: _________________________________________________;

г) вид разрешенного использования: ___________________________________;

д) площадь: __________________________________________________________;

е) информация о собственнике земельного участка либо других лицах,

владеющих и пользующихся земельным участком (не являющихся собственниками

земельного участка): _____________________________________________________;

ж) сведения об обременениях земельного участка: ______________________;

з) информация, подтверждающая возможность предоставления заявителю

необходимого земельного участка, а также факт обращения заявителя к

собственнику земельного участка либо законному владельцу: ________________;

и) обоснование необходимости предоставления заявителю земельного

участка в заявленной площади в аренду без проведения торгов для реализации

инвестиционного проекта: _________________________________________________.

7.4. Сведения об объектах недвижимости, предполагаемых к использованию

при реализации инвестиционного проекта:

а) перечень объектов недвижимости: ___________________________________;

б) вид (название) объекта недвижимости: ______________________________;

в) местоположение: ___________________________________________________;

г) назначение объекта: _______________________________________________;

д) кадастровый (условный) либо инвентаризационный номер земельного

участка, на котором располагается объект: ________________________________;

е) правообладатель объекта: __________________________________________;

ж) сведения об обременениях объекта недвижимости: ____________________;

з) техническое описание объекта: _____________________________________;

и) подключение к сетям инженерно-технического обеспечения объекта:

__________________________________________________________________________;

к) фактическое состояние инженерно-технического обеспечения объекта:

__________________________________________________________________________;

(в случае наличия инфраструктурного обеспечения инвестиционного

проекта (электроэнергия, водоснабжение, теплоснабжение, газоснабжение,

подъездные пути), приложением к настоящей инвестиционной декларации

представить документы, подтверждающие данный факт)

л) необходимые мощности для реализации инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________.

(в случае, если для реализации проекта необходимы определенные мощности

инфраструктурного обеспечения, приложением к настоящей инвестиционной

декларации представить подтверждение уровня проектной мощности

инфраструктурного обеспечения, технические условия)

7.5. Описание необходимой для реализации инвестиционного проекта

инфраструктуры:

__________________________________________________________________________.

(описание внешней и внутренней инфраструктур)

7.6. Сведения о производственном, технологическом и ином оборудовании:

__________________________________________________________________________.

(технические характеристики и потребность в инфраструктуре, а также

материальные ресурсы, необходимые для реализации инвестиционного проекта,

требования к оборудованию и качеству применяемых материалов)

7.7. Сведения о степени готовности заявителя к началу реализации

инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________.

(наличие оборудования, опытных образцов, технической документации,

лицензий на производство, патентов, наличие соглашений о намерениях

с поставщиками и подрядчиками и (или) иных документов, подтверждающих

их готовность осуществить строительные работы

и (или) поставку оборудования)

7.8. Объем производства заявителя за пять последних лет с выделением

основных видов (типов) продукции (товаров, работ, услуг). Предполагаемый

объем производства заявителя на пять лет:

__________________________________________________________________________.

(в случае если заявитель осуществляет деятельность менее пяти лет,

следует указывать данные с момента начала осуществления деятельности)

7.9. Основные и планируемые поставщики, подрядчики:

наименование поставщика, подрядчика: _________________________________;

(наименование организации или фамилия,

имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

адрес поставщика, подрядчика (адрес в пределах места нахождения для

юридического лица или адрес места жительства для индивидуального

предпринимателя):

__________________________________________________________________________;

описание поставляемой продукции, степень участия в проектах:

__________________________________________________________________________;

срок действия договорных обязательств с поставщиками,

подрядчиками: ____________________________________________________________.

(при наличии)

7.10. Основные и планируемые покупатели, заказчики:

наименование покупателя, заказчика:

__________________________________________________________________________;

(наименование организации или фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

адрес покупателя, заказчика (адрес в пределах места нахождения для

юридического лица или адрес места жительства для индивидуального

предпринимателя):

__________________________________________________________________________;

доля организации (индивидуального предпринимателя) в общем объеме

продаж: __________________________________________________________________;

срок действия договорных обязательств с покупателями, заказчиками:

__________________________________________________________________________.

(при наличии)

7.11. Перечень рабочих мест физических лиц, занятых в реализации

инвестиционного проекта в свободной экономической зоне:

__________________________________________________________________________.

(с указанием квалификации производственного, инженерно-технического

и иного персонала)

7.12. Сведения о локализации производства продукции и использовании

отечественного сырья, материалов и комплектующих при реализации

инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________.

(локализация производства продукции и использование отечественного сырья,

материалов и комплектующих - полное или частичное размещение производства

товара и (или) его комплектующих на территории Республики Крым или города

федерального значения Севастополя, которые ранее импортировались или

поставка которых не осуществлялась)

8. Информация о количестве планируемых для создания рабочих мест, в

том числе в первые три года реализации инвестиционного проекта, и размер

средней заработной платы:

__________________________________________________________________________.

(могут не включаться сведения в отношении инвестиционного

проекта в сфере жилищного строительства)

График создания новых рабочих мест в первые три года реализации

инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________.

(могут не включаться сведения в отношении инвестиционного

проекта в сфере жилищного строительства)

8.1. Предполагаемая потребность в специалистах:

__________________________________________________________________________.

(специализация и квалификация, а также информация о наличии плана

мероприятий по их привлечению)

9. Общий объем капитальных вложений, планируемый в рамках

инвестиционного проекта и предусматривающий, в частности, объем капитальных

вложений в первые три года с даты заключения договора об условиях

деятельности в свободной экономической зоне в сумме:

__________________________________________________________________________;

(заполняется в соответствии с таблицей 1, приведенной в приложении

к настоящей форме, с учетом условий, предусмотренных пунктом 4 части 3

статьи 13 Федерального закона N 377-ФЗ)

10. График осуществления ежегодного объема капитальных вложений в

первые три года реализации инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________;

(заполняется в соответствии с таблицей 1, приведенной в приложении

к настоящей форме, с учетом условий, предусмотренных частью 3.1 статьи 13

Федерального закона N 377-ФЗ)

10.1. Прогноз инвестиционных затрат, за исключением капитальных

вложений, в рублях: ______________________________________________________.

(заполняется в соответствии с таблицей 2, приведенной

в приложении к настоящей форме)

11. График получения предусмотренных нормативными правовыми актами

заключений, согласований и (или) разрешений уполномоченных органов (в

случае если реализация инвестиционного проекта связана с необходимостью

проектирования, строительства и (или) реконструкции объектов капитального

строительства, для осуществления которых требуется получение указанных

заключений, согласований и (или) разрешений:

__________________________________________________________________________.

12. Осуществление реализации инвестиционного проекта на территории

Республики Крым или на территории города федерального значения Севастополя:

а) ___________________________________________________________________;

(информация о наличии либо отсутствии прав на земельный(ые)

участок(и), необходимый(ые) для реализации инвестиционного проекта,

с указанием его (их) местоположения и площади)

б) ___________________________________________________________________;

(информация о наличии либо отсутствии прав на объект(ы)

недвижимости, необходимые для реализации инвестиционного проекта,

с указанием его (их) местоположения и площади)

в) ___________________________________________________________________.

(информация о наличии либо отсутствии инфраструктурного

обеспечения инвестиционного проекта (электроэнергия, водоснабжение,

теплоснабжение, газоснабжение, подъездные пути)

12.1. Источники финансирования инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________.

12.2. Срок реализации инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________.

12.3. Планируемые этапы реализации инвестиционного проекта:

__________________________________________________________________________.

(с описанием, в котором каждый этап выделяется в отдельный подпункт)

13. Полноту и достоверность сведений, содержащихся в инвестиционной

декларации, а также возможность достижения целей инвестиционного проекта

подтверждаю.

________________________________________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) <2>

"__" ____________ 20__ г.