Приложение N 3. Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства

ПРОТОКОЛ

КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ ВОДИТЕЛЯ

АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

1. Фамилия, имя и отчество ___________________________________

где и кем работает ___________________________________________

кем и когда (точное время) направлен на обследование _________

2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен,

агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ___________

3. Жалобы ____________________________________________________

4. Кожный покров:

а) окраска ___________________________________________________

б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций,

"дорожек" по ходу поверхности вен ________________________________

5. Состояние слизистых глаз и склер __________________________

6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет __________

7. Частота дыхательных движений ______________________________

пульс ____________ артериальное давление______________________

8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)

______________________________________________________________

Точность движения (пальценосовая проба) ______________________

Дрожание пальцев рук, век ____________________________________

9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ______

10. Данные лабораторного исследования:

а) на алкоголь:

- выдыхаемый воздух (алкометр) _______________________________

- экспресс-тест мочи _________________________________________

б) на наркотические средства:

- экспресс-тесты мочи ________________________________________

11. Заключение _______________________________________________

______________________________________________________________

Подпись медицинского работника _______________________________

______________________________________________________________