Приложение N 14. Акт регистрации рекорда по пожарно-спасательному спорту

"УТВЕРЖДАЮ"

Главный судья соревнований

_____________

(подпись)

"__" ____________ 20__ год

АКТ

регистрации рекорда по пожарно-спасательному спорту

1. Время установления

___________________________________________________________________________

(год, месяц, число)

2. На каких соревнованиях

___________________________________________________________________________

(наименование и масштаб)

___________________________________________________________________________

3. Место проведения соревнования __________________________________________

(город, стадион, манеж и т.д.)

4. В каком упражнении _____________________________________________________

5. Кем установлено:

5.1. _______________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество)

5.2. Дата рождения _________________________________________

(год, месяц, число)

5.3. Спортивное звание _____________________________________

5.4. Домашний адрес ________________________________________

6. Технический результат _________________________________________

7. Прежний рекорд установлен в _________ году принадлежит ________

_______________________________________ с результатом ____________

Примечание: при установлении рекорда командой, к акту прилагается

список участников с данными этого пункта.

8. Состояние погоды (температура, сила и направление ветра во время

установления рекорда) ______________________________________

9. Размеры беговой дорожки _______________________________________

10. В каком забеге показан рекордный результат ___________________

11. Соревнования проводились в соответствии с утвержденными Правилами

издания 20__ года.

Старший судья ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Старший судья секундометрист ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Стартер ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.