Приложение N 16. Форма ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации изобретений)

Плательщик (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу), адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения с указанием названия страны и ее кода)

Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере ___________ руб.

по платежному документу от _________________ N _____________ на сумму ______ руб.

(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара, географическое указание или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)

Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N _______________________________

(полное наименование)

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <1> Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Подпись