3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендуется использование лапароскопической или мануально-ассистированной чрезбрюшинной лапароскопической нефрэктомии у живого донора [76 - 81];

УУР A (УДД - 1).

Комментарии: эндоскопический (лапароскопический) подход является предпочтительным методом нефрэктомии у живого донора [78, 80, 81, 82, 83]. К преимуществам лапароскопического доступа относятся: минимальная потребность в обезболивании, более короткое время госпитализации, быстрое послеоперационное восстановление, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, а также хирургический доступ, имеющий хороший косметический эффект. Стандартная ЛДНЭ обычно выполняется через порты 5 и 12 мм, но также может быть выполнена с портами 3 или 3,5 мм [82].

Одним из способов увеличения безопасности ЛДНЭ является использование лапароскопическои техники с мануальным ассистированием (hand-assistant laparoscopic technique). Особенностью метода является введение руки хирурга в брюшную полость (или забрюшинно) через мини-доступ с использованием специального порта. Этот метод имеет определенные преимущества по сравнению со стандартной ЛДНЭ: уменьшение времени первичной тепловой ишемии почки, снижение риска развития кровотечении, более короткое время операции, уменьшение частоты урологических осложнении, возможность забора почки забрюшинно. Эндоскопическая техника с мануальной ассистенциеи позволяет выполнить быстрое и атравматичное удаление почки. В случае развития интраоперационных осложнении, прежде всего массивного кровотечения, операция может быть быстро остановлена и переведена в открытое вмешательство.

Согласно проведенному недавно систематическому обзору, ЛДНЭ у живого донора также может быть выполнена с помощью роботизированной техники, с аналогичными результатами [83, 84]. Однопортовая лапаро-эндоскопическая нефрэктомия позволяет хирургу работать через один разрез (обычно пупок) с многоходовым портом. Этот же или отдельный разрез может быть использован для извлечения почки. Несколько ретроспективных и по крайней мере три проспективных рандомизированных исследования продемонстрировали аналогичную безопасность и результаты с тенденцией к уменьшению боли и улучшению косметических результатов [85]. Однако операция, выполненная через однопортовый доступ, считается технически более сложной по сравнению с классической ЛДНЭ у живого донора, и ее роль еще предстоит определить.

Использование естественного отверстия для извлечения почки (например, трансвагинального доступа) позволяет избежать лапаротомии для извлечения почки, чем достигается лучший косметический эффект. Первоначальные отчеты предполагают, что такой подход безопасен, однако опыт применения этой методики все еще весьма ограничен [86].

- В центрах, где эндоскопические методы не применяются, у живого родственного донора рекомендовано выполнять открытую нефрэктомию [77, 79 - 81];

УУР A (УДД - 1).

- Рекомендуется принимать решение об использовании почки от живого родственного донора индивидуально в рамках дооперационной оценки донора и реципиента при наличии множественных почечных артерий или почки с анатомическими аномалиями [87, 88];

УУР C (УДД - 4).

Комментарии: проведенный анализ анатомии почечных сосудов у потенциальных доноров показал, что приблизительно у 25% доноров будет несколько артерий у одной из почек, и около 7% будут иметь несколько сосудов у обеих почек. Если у обеих почек одинаковое количество сосудов, рекомендовано выполнять донорскую нефрэктомию слева, в связи с более длинной почечной веной. Согласно результатам исследований, множественные почечные артерии ассоциировались с повышенной частотой осложнений у реципиента, но они не оказывают отрицательного влияния на выживаемость пациента или трансплантата [76, 81]. Использование почек с анатомическими аномалиями в настоящее время считается только относительным противопоказанием к донорству большинством опытных центров трансплантации. Соответствующие анатомические аномалии могут включать почечные кисты, одиночные камни < 1 см, удвоение мочеточников и множественные артерии и вены [87, 88].

- Рекомендуется выбирать донорскую почку с одной почечной артерией для трансплантации, с целью минимизации риска сосудистых осложнений на этапе формирования сосудистых анастомозов [87, 88].

УУР C (УДД - 4).

Комментарии: данное утверждение также справедливо в отношении почечных вен.