Приложение N 2. Заявление о выплате страховой суммы (компенсации) в случае гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего право на получение компенсации (Форма)

Руководителю (командиру

(начальнику) _______________________

(наименование страховой

организации,

____________________________________

воинской части (организации)

от ________________________________,

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ________

___________________________________,

паспорт серия _____ N _____________,

___________________________________,

(кем и когда выдан)

телефон ____________________________

Заявление

о выплате страховой суммы (компенсации) в случае

гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего право

на получение компенсации

В связи с гибелью (смертью) ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, ___________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________________,

к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)

страховой суммы (компенсации).

Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем

___________________________________________________________________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер

лицевого счета заявителя)

___________________________________________________________________________

Мне разъяснено, что страховые суммы (компенсации), установленные в

соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ, выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию

выплачиваются в равных долях от страховой суммы (компенсации).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата _______________ Подпись заявителя _________________________

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

(фамилия и инициалы

погибшего (умершего)

имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по

обязательному государственному страхованию (указывается родственное

отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес

проживания), в том числе:

супруг(а) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

полный почтовый адрес каждого)

мать _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

другие родственники _______________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы (компенсации)

в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Руководитель (начальник)

кадрового органа или органа комплектования ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.