Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего право на получение компенсации (Форма)

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

при гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего

право на получение компенсации

__________________________________________________________________________,

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

проходивший _____________________________________________________________ в

(военную службу по контракту/по призыву, службу,

военные сборы)

__________________________________________________________________________,

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

Российской Федерации)

погиб (умер) "__" _____________ ____ г. в период прохождения военной службы

(службы, военных сборов) при обстоятельствах: _____________________________

(в соответствии с материалами

___________________________________________________________________________

проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой

___________________________________________________________________________

(органами следствия, дознания), решением суда)

По факту гибели (смерти) _________________ уголовное дело _____________

(фамилия, (возбуждалось

инициалы) или нет)

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

(фамилия, инициалы)

значатся лица, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального

закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному

государственному страхованию (указываются родственное (иное) отношение,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес проживания), в том

числе:

супруг(а) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

полный почтовый адрес каждого)

мать _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

почтовый адрес)

другие родственники _______________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы (компенсации)

в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы

(компенсации) в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового органа или органа комплектования ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)