Приложение N 4(5). Заявление (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия по

случаю прекращения контракта о пребывании в добровольческом формировании в

связи с признанием меня ВВК не годным к пребыванию в добровольческом

формировании вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,

полученных при исполнении обязанностей по контракту о пребывании в

добровольческом формировании: _____________________________________________

(указывается формулировка

___________________________________________________________________________

в соответствии с заключением ВВК: "увечье, полученное при исполнении

___________________________________________________________________________

обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании"

___________________________________________________________________________

или "заболевание, полученное при исполнении обязанностей по контракту

о пребывании в добровольческом формировании")

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указывается наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________