Приложение N 1. Заявка команды

Приложение N 1

Заявка команды ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

На участие в _________________________________________

(чемпионате России, первенстве России,

всероссийских соревнованиях)

В возрастной группе __________________________________

(место и сроки проведения

соревнования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество спортсмена(ки)	Дата рождения (день, месяц, год)	Спортивный разряд, звание	Вид программы (дисциплина)	Какую организацию представляет	Фамилия, имя, отчество личного тренера	Допуск спортсмена к участию в соревнованиях (подпись и печать спортивного врача на каждой строке)
1
2
3

Ф.И.О. спортивного врача

Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области физической культуры и спорта

Всего допущено

человек

_____________________________________

(наименование организации)

Подпись врача

(должность, Ф.И.О. руководителя)

(подпись и печать организации)

Печать медицинского учреждения, в котором спортсмены проходили диспансеризацию

Представитель спортивной команды субъекта РФ

(Ф.И.О.)

(подпись)

(телефон)

"__" _________ 20__ г.

Руководитель региональной спортивной федерации

(наименование организации)

(должность, Ф.И.О. руководителя)

(подпись и печать организации)