Документ применяется с 1 января 2024 года.
"Клинические рекомендации "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи" (одобрены Минздравом России)

Примерная форма опросного листа для первичной оценки боли

ОЦЕНКА БОЛИ (пожалуйста, отмечайте крестиком или подчеркивайте)

Ф.И.О. ____________ Возраст ______ Дата _____

1. Локализация боли:

00000015.wmz лицо

00000016.wmz грудь

00000017.wmz живот

00000018.wmz промежность

00000019.wmz правая рука

00000020.wmz правое плечо

00000021.wmz правая нога

00000022.wmz правый тазобедренный

сустав

00000023.wmz правое колено

00000024.wmz правая стопа

00000025.png

00000026.wmz затылок

00000027.wmz спина

00000028.wmz поясница

00000029.wmz крестцовая область

00000030.wmz левая рука

00000031.wmz левое плечо

00000032.wmz левая нога

00000033.wmz левый тазобедренный

сустав

00000034.wmz левое колено

00000035.wmz левая стопа

2. Интенсивность боли:

00000036.png

00000037.wmz 0 -- нет боли

00000038.wmz 1 - 2 -- минимальная боль

00000039.wmz 3 - 4 -- умеренная боль

00000040.wmz 5 - 6 -- боль средней интенсивности

00000041.wmz 7 - 8 -- сильная боль

00000042.wmz 9 - 10 -- сильная нетерпимая боль

3. Характер боли:

00000043.wmz Острая

00000044.wmz Тупая

00000045.wmz Режущая

00000046.wmz Пульсирующая

00000047.wmz Жгучая

00000048.wmz При прикосновении

00000049.wmz Не могу охарактеризовать

00000050.wmz Другая _________

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата Примерная форма дневника оценки боли