Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от __________ 20__ г.

N ____________________

Заявление

о внесении изменений в реестр лицензий

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N _____, предоставленной ФСТЭК России "__" ______ 20__ г. ____

Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть):

изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности;

выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: _____________________________

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности:

, дата прекращения

;

, дата прекращения

.

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: _____

.

.

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ______________.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________,

дата

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________________

.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение:

1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);

2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;

4. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;

5. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 5 к настоящему заявлению;

6. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 6 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности);

7. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79;

8. Опись прилагаемых к заявлению документов на _______ л. согласно приложению N 7 к настоящему заявлению.

М.П.

(при наличии печати)