III. Профилактика ВПЧ-ассоциированных злокачественных новообразований

3.1. Система профилактики рака шейки матки, рака ануса и рака полового члена включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика - система мер по выявлению факторов риска развития ВПЧ-ассоциированных злокачественных заболеваний и их устранение: профилактика и выявление факторов риска распространения ПВИ и других инфекций, передаваемых половым путем; использование барьерных методов контрацепции; повышение информированности и пропаганда здорового образа жизни; борьба с курением, употреблением психоактивных веществ и алкоголя; разработка и внедрение профилактических вакцин.

Вторичная профилактика - скрининг, т.е. обследование женщин и мужчин с целью выявления и своевременного лечения предраковых заболеваний для профилактики онкологической патологии шейки матки, ануса и полового члена.

3.2. Применение вакцин для профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний рекомендуется [24]:

- для рутинной вакцинации девочек и мальчиков до начала половой жизни (в возрасте от 9 лет до 14 лет);

- в возрасте до 26 лет в случае отсутствия вакцинации до начала половой жизни;

- в возрасте от 27 до 45 лет при наличии фактора риска и отсутствии ранее выполненной вакцинации.

3.2.1. Существуют следующие виды вакцин <2> для профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний:

--------------------------------

<2> Всемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization, WHO, ВОЗ), официальный сайт: www.who.int (в открытом доступе).

- вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18) (например, Гардасил или аналогичная);

- вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 (например, Церварикс или аналогичная);

- вакцина против вируса папилломы человека 9-валентная рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) (например, Гардасил 9 или аналогичная).

3.2.2. Для ВИЧ-инфицированных пациентов рекомендуются введение трех доз вакцины с интервалом 0 - 1/2 - 6 месяцев.

3.2.3. Для ВИЧ-инфицированных женщин и мужчин рекомендуется использовать вакцины, действующие против большего количества типов ВПЧ ВКР.

3.2.4. ВИЧ-инфицированным женщинам и мужчинам в возрасте от 27 до 45 лет перед вакцинацией рекомендуется проводить скрининг предраковых заболеваний (шейка матки и анус - женщины, анус и половой член - мужчины) для исключения уже имеющейся патологии.

3.2.5. Наличие ПВИ противопоказанием для проведения вакцинации не является.

3.2.6. Проведенная вакцинация не отменяет участие пациента в скрининге ВПЧ-ассоциированных заболеваний [3, 4, 5, 6].

3.3. Скрининг проводится для выявления и своевременного лечения предраковых поражений шейки матки, ануса и полового члена с целью профилактики развития злокачественных новообразований данных локализаций. В процессе скрининга используются следующие методы или их сочетание: физикальный; цитологическое исследование мазков (традиционная или жидкостная цитология); методы амплификации нуклеиновых кислот (далее - МАНК).

3.3.1. Физикальный осмотр включает визуальную оценку состояния эпителия исследуемого органа, а также пальпацию полового члена и зон регионарного метастазирования (паховые области).

3.3.1.1. Визуальный метод - самый простой и доступный способ оценки состояния эпителия шейки матки (кольпоскопия) или ануса/анального канала/прямой кишки (аноскопия).

3.3.1.2. Преимущества метода: простота, доступность и низкая стоимость. Недостатки метода - зависимость результатов от качества подготовки медицинского персонала, низкая специфичность, получение ложноположительных результатов при пробе с раствором Люголя, неинформативность при II - III типе ЗТ (зона трансформации - область стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия - смещается в цервикальный канал, и ее невозможно визуализировать) [6, 8].

3.3.2. Цитологическое исследование (ПАП-тест, мазок по Папаниколау) эпителиальных клеток шейки матки/цервикального канала, анального канала и слизистых оболочек уретры/крайней плоти/головки полового члена - исследование, которое направлено на выявление онкологической патологии (наличие атипичных клеток, дисплазия различной степени тяжести).

3.3.2.1. Данное исследование может быть проведено традиционным цитологическим методом или методом жидкостной цитологии (предпочтительнее).

3.3.2.2. Недостатки жидкостной цитологии:

- требует специально обученного медицинского персонала, специального оборудования и реактивов.

Преимущества метода:

- полученные препараты имеют более высокое качество и более высокую чувствительность выявления интраэпителиальных поражений;

- меньшее количество "недостаточно адекватных" и неадекватных препаратов;

- на исследование каждого препарата затрачивается меньше времени, что повышает производительность и рентабельность;

- возможность приготовления дополнительного стеклопрепарата из образца;

- полученный материал может быть использован также для исследования на ДНК ВПЧ и клеточные маркеры прогрессии ЦИН (например, ко-экспрессия белков p16 и Ki67).

Выдачу результатов цитологических исследований проводят в соответствии с терминологической системой Бетесда (англ. Terminology Bethesda System).

3.3.3. МАНК позволяют определить нуклеиновую кислоту вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в исследуемом образце (далее - НК ВПЧ ВКР).

3.3.3.1. Преимущества выявления НК ВПЧ ВКР с помощью МАНК (преимущественно полимеразная цепная реакция), т.е. ВПЧ-тестирование:

- однозначно указывает на наличие или отсутствие ПВИ данной локализации;

- количественный формат исследования характеризует активность ПВИ.

Недостатки метода:

- не позволяет установить стадию развития инфекционного процесса.

3.3.3.2. Для выявления ДНК ВПЧ ВКР рекомендуется использовать наборы реагентов, способные выявить не менее 13 типов ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) [19].

Точность определения принадлежности пациента к группе риска с использованием данных тестов повышает эффективность выявления предраковых заболеваний и онкологической патологии шейки матки, ануса и полового члена.

3.3.4. Типы биологического материала, используемого для цитологического исследования и ВПЧ-тестирования [8]:

- соскоб эпителиальных клеток со слизистой оболочки цервикального канала;

- мазок/соскоб эпителиальных клеток со слизистой оболочки боковых стенок влагалища;

- мазок/соскоб эпителиальных клеток со слизистой оболочки анального канала/прямой кишки;

- мазок/соскоб эпителиальных клеток со слизистых оболочек уретры/крайней плоти/головки полового члена.

3.3.4.1. Отделяемое боковых стенок влагалища, забранное пациентом самостоятельно для последующего исследования в клинико-диагностической лаборатории, значительно расширяет группу обследуемых пациентов. Взятие материала ВИЧ-инфицированной женщиной самостоятельно для последующего ВПЧ-тестирования является преимуществом, так как позволяет охватить скринингом большее количество женщин при том же количестве специалистов.

3.3.4.2. Отделяемое со слизистой оболочки анального канала, забранное пациентом самостоятельно для последующего исследования в клинико-диагностической лаборатории, значительно расширяет группу обследуемых пациентов.

3.4. Всем ВИЧ-инфицированным пациентам показано назначение антиретровирусной терапии для профилактики развития онкологической патологии [11] <3>.

--------------------------------

<3> Пункт 636 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4 (зарегистрировано Минюстом России 15.02.2021, регистрационный N 62500), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.02.2022 N 5 (зарегистрировано Минюстом России 01.03.2022, регистрационный N 67587), от 25.05.2022 N 16 (зарегистрировано Минюстом России 21.06.2022, регистрационный N 68934) (далее - СанПиН 3.3686-21).

3.5. Половых партнеров/партнерш ВИЧ-инфицированных пациентов с диагностированной ПВИ рекомендуется обследовать на ВПЧ-ассоциированные заболевания с целью профилактики развития злокачественных новообразований.