Приказ Росалкогольрегулирования от 28.10.2022 N 293 "Об утверждении форм документов, используемых при проведении профилактических мероприятий в рамках федерального государственного контроля (надзора) в области производства и оборота этилового спирта,...

Приложение N 2. Акт по результатам проведенного в рамках федерального государственного контроля (надзора) в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции профилактического визита (Форма)

Приложение N 2

к приказу Федеральной службы

по регулированию алкогольного рынка

от 28 октября 2022 г. N 293

Форма

Межрегиональное управление

Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка

по _______________________________ федеральному округу

АКТ

по результатам проведенного в рамках федерального

государственного контроля (надзора) в области производства

и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей

продукции профилактического визита

от "__" _________ 20__ г. N ___

В соответствии со статьей 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" (далее - Федеральный закон N 248-ФЗ) проведен профилактический

визит в отношении:

__________________________________________________________________________,

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, ОГРН/ОГРНИП, адрес юридического лица

в пределах места нахождения/адрес регистрации по месту жительства

(месту пребывания) индивидуального предпринимателя, КПП

(для юридического лица), ИНН контролируемого лица)

по адресу места осуществления деятельности контролируемого лица:

__________________________________________________________________________.

(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица)

Форма проведения профилактического визита

__________________________________________________________________________.

(профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

контролируемого лица либо с использованием видео-конференц-связи)

Вид деятельности контролируемого лица, категория риска:

__________________________________________________________________________.

На момент проведения профилактического визита

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

имеет действующую лицензию на _____________________ от ____________________

N __________________________, выданную Федеральной службой по регулированию

алкогольного рынка, сроком действия ______________________________________.

Дата и общая продолжительность профилактического визита:

__________________________________________________________________________.

Профилактический визит проведен:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица или должностных лиц, которые уполномочены

на проведение профилактического визита)

При проведении профилактического визита присутствовал уполномоченный

представитель:

___________________________________________________________________________

(должность, наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя)

действующий на основании _________________________________________________,

(документ, удостоверяющий полномочия

представителя)

(документ, удостоверяющий личность ______________________________________).

(наименования и реквизиты документа,

кем и когда выдан)

О проведении профилактического визита контролируемое лицо уведомлено

путем направления уведомления о проведении профилактического визита

от _____________________________ N _______________________________________.

Уведомление об отказе от проведения обязательного профилактического

визита в адрес контролирующего лица не поступало.

В ходе проведения профилактического визита осуществлено:

__________________________________________________________________________.

(краткое содержание профилактического визита, в том числе вопросы,

по которым осуществлено консультирование контролируемого лица,

и ответы на них, а также информация о результатах сбора сведений,

необходимых для отнесения объектов контроля к категориям риска,

в случае, если такой отбор осуществляется)

В ходе проведения профилактического визита выявлены следующие факты

причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или явные

непосредственные угрозы причинения вреда (ущерба) охраняемым законом

ценностям:

__________________________________________________________________________.

(должность должностного лица или должностных лиц, которые проводили профилактический визит)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Замечания (пояснения) контролируемого лица (при наличии):

___________________________________________________________________________

С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта

со всеми приложениями получил(а):

Уполномоченный представитель контролируемого лица

"__" ____________ 20__ г.

(подпись, печать (при наличии)

Отметка об отказе от ознакомления с актом профилактического визита:

(подпись должностного лица или должностных лиц, которые уполномочены на проведение профилактического визита)

Копия акта по результатам проведенного профилактического визита направлена по адресу:

Приложение N 1. Уведомление о проведении профилактического визита в рамках федерального государственного контроля (надзора) в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (Форма) Приложение N 3. Журнал учета профилактических визитов в отношении контролируемых лиц при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в области производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (Форма)