Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в _____________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты

и места проведения)

от команды _______________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

Всего в настоящей заявке допущено _______________ человек

(прописью)

Подпись врача _________________/________________________/

расшифровка подписи

М.П. М.П.

медицинского учреждения врача

Подпись представителя команды _________/______________________/

расшифровка подписи

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта ____________/____________________/

подпись расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации ___________/_______________/

подпись расшифровка

подписи