Приложение 5. Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

Приложение 5

к Инструкции о порядке проведения

военно-врачебной экспертизы

в таможенных органах

Российской Федерации

КНИГА

ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

__________________________________________________________________

(наименование комиссии)

┌───┬───────────────┬───────┬─────────────┬──────────────┬───────┐

│ N │Фамилия, имя, │Жалобы │Данные объек-│Заключение ВВК│Заклю- │

│п/п│отчество, год │и крат-│тивного об- │о категории │чение │

│ │рождения, зва- │кий │следования, │годности к во-│штатной│

│ │ние, должность,│анамнез│результаты │енной службе │ВВК │

│ │наименование │ │специальных │(службе в та- │ │

│ │таможенного ор-│ │исследований,│моженных орга-│ │

│ │гана, дата пос-│ │диагноз (по- │нах), службе │ │

│ │тупления на │ │русски) и │по специаль- │ │

│ │службу в тамо- │ │заключение │ности и др. │ │

│ │женные органы │ │ВВК о причин-│ │ │

│ │по контракту, │ │ной связи │ │ │

│ │кем направлен │ │увечья (ране-│ │ │

│ │на освидетель- │ │ния, травмы, │ │ │

│ │ствование │ │контузии), │ │ │

│ │ │ │заболевания │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼─────────────┼──────────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼───────────────┼───────┼─────────────┼──────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ Протокол N ___ от "__" _________ 200_ г. │

│ │ │ │ │ │ │

Председатель комиссии _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Члены комиссии _____________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

_____________________________

Секретарь _____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)