Приложение 11. Протокол заседания военно-врачебной комиссии

ПРОТОКОЛ N ___

ЗАСЕДАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ____________________

(указать

наименование

комиссии)

"__" ________ 20__ г.

1. Рассмотрено письмо, заявление (указать номер, дату

документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные

документы с указанием их даты, номера и т.п.): ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Установлено:

фамилия _____________ имя _____________ отчество _________________

год рождения ________ специальное звание _________________________

поступил на службу в таможенные органы по контракту "__"__________

20__ г.

4. Данные о прохождении военной службы (службы в таможенных

органах), о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения

воинских частей в состав действующей армии), пребывании в странах,

где велись боевые действия, участии в ликвидации аварии на

Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом

(указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (службы в

таможенных органах) и др. ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Находился на лечении в медицинском (военно-медицинском)

учреждении _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование (номер) учреждения и срок

пребывания на лечении)

6. Освидетельствован ВВК _____________________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование ВВК, дату освидетельствования

и заключение ВВК)

__________________________________________________________________

7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу ____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Заключение ВВК ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Результаты голосования членов комиссии: "ЗА" - ___,

"ПРОТИВ" - ___.

(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)

Председатель комиссии _____________________________________

(специальное звание, подпись)

_____________________________________

(инициалы, фамилия)

Члены комиссии _____________________________________

(специальное звание, подпись)

_____________________________________

(инициалы, фамилия)

_____________________________________

_____________________________________

10. Заключение ________________________________ ВВК отправлено

(указать наименование)

__________________________________________________________________

(указать: кому отправлено, адрес, дату отправки

и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N ________, том ________, стр. _______.

Секретарь ________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)